Kostenerstattung Psychotherapie

Question

Liebes Zollsoftteam,

ich weiß, dass über dieses Thema schon einmal diskutiert wurde. Dennoch möchte ich meine Bitte von vor ein paar Jahren wiederholen, die Abrechnung von EBM-Ziffern in Privatrechnungen zu erlauben. Für Kollegen, die in der "Kostenerstattung" abrechnen, wäre dies ein tolles, arbeitserleichterndes Feature. Zumal, dann ja auch die Adresszuordnung der GKV in Privatrechnungen möglich wird.

Als Argument wurde damals geschrieben, dass bei der kleinen Anzahl von EBM-Ziffern in der Psychotherapie, diese ja unter GOÄ manuell eingegeben werden können. Das finde ich jedoch nicht sehr praktikabel, denn einige Ziffern sind dies schon und zudem muss darauf geachtet werden, dass bei einer z.B. Erhöhung der Ziffern, diese entsprechend manuell angepasst werden.

Programme der Konkurrenz beherrschen dieses Feature, ich weiß von Kollegen, die eben wegen des fehlenden Festures noch nicht zu Tomedo gewechselt haben .

Viele Grüße aus dem verregneten Hannover!

Jörg Lutzke

Comments

Guten Tag,

ich möchte auf diese Bitte erneut eingehen - gibt es dazu mittlerweile eine Lösung? Ich bin neu bei tomedo und würde mir das auch sehr wünschen.

besten Dank

Michaela

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Sehr geehrter Herr Lutzke,
Sehr geehrte Frau Klien,

der Wunsch zur Zulassung der EBM-GOP für die Privatabrechnung wird uns immer mal wieder von Privattherapeuten übermittelt. Wir müssen leider an dieser Stelle darauf hinweisen, dass eine Abrechnung nach EBM nur Teilnehmern der vertragsärztlichen bzw. vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Rahmen der KV-Abrechnung gestattet ist. Im Rahmen des sogenannten Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 SGB V können GKV-Versicherte anstelle des Sachleistungsprinzips die Kostenerstattung wählen und somit unter bestimmten Voraussetzungen auch die Kosten einer Behandlung bei einem Arzt/Therapeuten ohne Kassenzulassung erstatten lassen.

Die Rechnungslegung des Arztes/Therapeuten ohne Kassenzulassung muss in diesem Fall aber nach der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) erfolgen. Die Rechnungsstellung erfolgt im Übrigen dort in der Regel auch nicht gegenüber der kostenerstattenden Krankenkasse, sondern gegenüber dem Patienten, der sich die Kosten bei seiner Krankenkasse (anteilig) erstatten lassen kann. Teilweise lassen Ärzte und Therapeuten den Erstattungsanspruch des Patienten an sich abtreten, um direkt mit der Krankenkasse abzurechnen. Sofern die Krankenkasse der Zahlung aber nicht nachkommt, haftet für ausstehende Beträge der Patient.

Ein Verstoß gegen die GOÄ kann nicht nur dazu führen, dass der Patient oder die Krankenkasse die Rechnung als rechtswidrig zurückweist, sondern bei entsprechender Anzeige auch berufs- und zivilrechtliche Konsequenzen haben.

Uns ist natürlich bewusst, dass die gesetzlichen Krankenkassen bis zu den Beträgen nach EBM erstatten können und dass das im Vergleich zur GOÄ für Therapeuten und Ärzte vorteilhafter ist. Beim Abweichen von der GOÄ begeben Sie sich allerdings auf juristisch gefährliches Glatteis. Stattdessen können Sie entweder nach § 2 GOÄ mit dem Patienten eine abweichende Vereinbarung über die Gebührenhöhe treffen, die Sie im Idealfall anwaltlich prüfen lassen sollten oder nach § 6 Abs. 2 auf eine bestehende Gebührenziffer (zB bei Verhaltenstherapie die 870) mit entsprechendem Steigerungsfaktor verweisen.

Aufgrund der vorgenannten juristischen Fallstricke, die eine Nutzung der EBM-GOP bei der Privatabrechnung mit sich bringt, haben wir uns bisher dazu entschlossen den EBM, nicht für die Privatabrechnung zuzulassen. Sie sollten stattdessen auf eine der beiden vorgenannten Optionen zurückgreifen. tomedo® bietet Ihnen dabei die Möglichkeit, eigene GOÄ-Ziffern mit Verweis auf eine bestehende GOÄ-Ziffer für die Kostenerstattung dem GOÄ-Katalog hinzuzufügen. Sofern Sie beim Prozess der Erstellung eigener GOÄ-Ziffern Verbesserungsvorschläge haben, lassen Sie uns diese gern zukommen.

Mit freundlichen Grüßen
Konstantin Schwark

Answer 1

Guten Tag,

vielen Dank für die Rückmeldung. Mir ist neu, dass ich im Kostenerstattungsverfahren eigentlich gar nicht nach EBM abrechnen darf (wenn ich das möchte)...ich werde mich dazu noch einmal schlau machen!!

wenn das so ist, sollte ich die Patienten als Privatpatienten anlegen und neue GOP Ziffern (analog EBM) anlegen, was aber natürlich einen Aufwand mit sich bringt und ggfls. immer wieder erneuert werden muss, wenn sich der EBM Satz erhöht, richtig?

Viele Grüße,

Michaela

Comments

Guten Tag Frau Klien,

nach unserem Kenntnisstand sind GKV-Patienten, die bei einem Therapeuten ohne Kassenzulassung medizinische Leistungen in Anspruch nehmen wollen, als Privatpatienten zu behandeln und die Leistungen müssen nach GOÄ abgerechnet werden. Der Kostenerstattungsanspruch gegenüber der GKV nach § 13 SGB V steht grundsätzlich (ohne Abtretung an den Therapeuten) auch erst mal nur dem Patienten für die nach GOÄ erhaltenen Rechnungen zu. Aus Ihrer Perspektive macht es rechtlich gesehen für die Abrechnung keinen Unterschied, ob der Patient privat krankenversichert ist, oder sich bei Ihnen über Kostenerstattung bei der GKV behandeln lassen möchte.
Sofern Sie dazu andere Informationen haben oder in Erfahrung bringen sollten, lassen Sie uns diese gern zukommen.

Genau, Sie können die betreffenden Patienten als Privatpatienten anlegen und für die Kostenerstattung enstprechende GOÄ-Ziffern anlegen (z.B. eine 870K mit dem Text: Kostenerstattung Verhaltenstherapie, Einzelbehandlung - Analog Gebührennummer 870 (gemäß § 6 Abs.(2) GOÄ), enstpricht EBM 35421). Wenn Sie den Steigerungsfaktor immer an den jeweiligen EBM-Satz anpassen wollen, ist das natürlich mit Arbeit verbunden. Sie sind aber nicht an den EBM-katalog gebunden, sondern auch berechtigt, nach den Regeln der GOÄ einen höheren Steigerungsfaktor zu wählen. Die Mehrkosten trägt dann der Patient (so wie bei Privatpatienten je nach Versicherungstarif üblich).

Mit freundlichen Grüßen
Konstantin Schwark

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Guten Tag Frau Schwark

ich habe mich bei der DptV erkundigt und möchte Ihnen mitteilen, dass wir im Rahmen der Kostenerstattung den EBM anwenden dürfen https://www.dptv.de/wissensdatenbank/eintrag/dokument/psychotherapie-in-der-kostenerstattung-gem-13-abs-3-sgb-v-gesetzliche-krankenversicherung-systemversagen/

Ich würde mich daher wirklich sehr freuen, wenn Sie uns privaten Therapeutinnen den EBM freigeben würden, da das die Abrechnung wirklich sehr vereinfachen würden.

Ich freue mich auf eine Rückmeldung,

viele Grüße,

Michaela Klien

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...auch weil der EBM sich immer wieder erhöht.

Sollte Sie weitere Informationen (von der Kammer etc) brauchen, würde ich das auch gerne einholen, wenn sich dadurch die Freigabe des EBM (wenn erlaubt) freigegeben wird.

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Sehr geehrte Frau Klien,

Ich habe mir die Seite des DPtV angeschaut und muss Ihnen leider widersprechen. In dem besagten Text wird explizit darauf hingewiesen, dass die GOP bei Kostenerstattung anzuwenden ist. Lediglich manche Krankenkassen akzeptieren auch eine Abrechnung nach EBM. Da aber, wie vom DPtV richtig festgestellt, nicht die Krankenkasse sondern der Patient Schuldner der Leistung ist, müssen zwingend die Regelungen der GOP Anwendung finden. Sollte also die Krankenkasse der Zahlung nicht oder nicht vollständig nachkommen, können Sie den austehende Betrag bei einer Abrechnung nach EBM nicht beim Patienten geltend machen. Bei einer Abrechnung nach EBM besteht im Übrigen auch keine Zahlungspflicht der Krankenkasse. Diese würde nur bei einer Abrechnung nach GOP (und der für Kostenerstattung erforderlichen Voraussetzungen) bestehen.

Das können Sie auch gern in diesem Informationsblatt der OPK nachlesen (Punkt 7): https://opk-info.de/wp-content/uploads/FAQ_Kostenerstattung_OPK.doc.pdf (zugegebenermaßen mit veralteten EBM-Werten).

Dort wird im außerdem ausgeführt, dass wenn es sich um eine Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V handelt (sogenanntes Systemversagen), nicht nur die Kosten nach EBM, sondern die entstandenen Kosten in voller Höhe zu erstatten sind. Sollte also Ihr Vergütungssatz nach GOP den EBM-Satz übersteigen, hat der Patient trotzdem Anspruch auf volle Kostenübernahme (sofern das Systemversagen nachgewiesen wurde).

Mit freundlichen Grüßen
Konstantin Schwark

Answer 2

Sehr geehrter Herr Lutzke,

wenn Psychotherapeuten diese Rechnungen schreiben (z.b. für ein Ausfallhonorar), dann sind das in der Regel immer die selben Ziffern.

Sie können Sich an dieser Stelle viel Arbeit ersparen, wenn Sie so eine Rechnung in tomedo einmal als Muster abspeichern.

Dann ist das neu anlagen für weitere Patienten mit ganz wenigen Klicks erledigt.

Die Abrechnung nach GOÄ kann in tomedo mit Rechnungs-Mustern und Aktionsketten fast vollständig automatisiert werden.

Bei einer Abrechnung nach EBM muss jede Ziffern einzeln bestätigt werden.

Diese speziellen Rechnungen nach GOÄ als Muster anlegen ist der empfohlene Weg und kann mehr oder weniger mit 1 Mausklick erfolgen.