Wir hatten einen besorgniserregenden Fehler (ohne Patientenschädigung) mit dem Medikamentenplan bzw. BMP.
Im Tomedo-Medi-Plan stand Ramipril 2,5mg. Der aus diesem erzeugte BMP weist Ramipril 5mg aus.
Die Pat. kam zum DMP und berichtet "Ich habe Ramipril so genommen, wie Sie es mir beim letzten Mal gesagt haben: 2,5mg morgens und abends. Im Plan steht nämlich noch 5mg morgens und abends".
Das letzte von uns ausgestellte Rezept waren 100Stück 2,5mg Ramipril.
Ich dachte erst, ich hätte versäumt, die Stärke im Plan zu ändern. Ein neues Rezept war fällig, ich stelle es aus und übernehme die Änderung auf den Medi-Plan (Tomedo-Plan). Am Ende des DMP drucke ich der Pat. den BMP aus und gebe ihn ihr. Sie sagt: "Oh, hier steht ja schon wieder 5mg!"
Also vergleiche ich Tomedo-Plan mit dem BMP: Sie sind nicht gleich!
Wir wechseln den Rechner (da ich meinen MFA den Bug zeigen möchte) und öffnen de Kartei: Tomedo-Plan: Ramipril 2,5mg. Die MFA erzeugt aus dem Plan den BMP, es wird gefragt "alle Änderungen drucken?" Wir bestätigen. Der BMP weist weiterhin Ramipri 5mg aus.
Was ist da los?
Wir wissen nicht, ob dieser Fehler einmalig ist. Aber da er sich bei derselben Patientin reproduzieren ließ, machen wit uns jetzt etwas Sorgen...
Anbei Bildschirmfotos beider Pläne, wie gesagt, der BMP wurde aus dem Tomdeo-Plan erzeugt. Außerdem die Verordnungshistorie.