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Alle Hinweise und Informationen finden Sie unter folgendem Link.

Wir hatten einen besorgniserregenden Fehler (ohne Patientenschädigung) mit dem Medikamentenplan bzw. BMP.

Im Tomedo-Medi-Plan stand Ramipril 2,5mg. Der aus diesem erzeugte BMP weist Ramipril 5mg aus.

Die Pat. kam zum DMP und berichtet "Ich habe Ramipril so genommen, wie Sie es mir beim letzten Mal gesagt haben:  2,5mg morgens und abends. Im Plan steht nämlich noch 5mg morgens und abends".

Das letzte von uns ausgestellte Rezept waren 100Stück 2,5mg Ramipril. 

Ich dachte erst, ich hätte versäumt, die Stärke im Plan zu ändern. Ein neues Rezept war fällig, ich stelle es aus und übernehme die Änderung auf den Medi-Plan (Tomedo-Plan). Am Ende des DMP drucke ich der Pat. den BMP aus und gebe ihn ihr. Sie sagt: "Oh, hier steht ja schon wieder 5mg!" 

Also vergleiche ich Tomedo-Plan mit dem BMP: Sie sind nicht gleich!

Wir wechseln den Rechner (da ich meinen MFA den Bug zeigen möchte) und öffnen de Kartei: Tomedo-Plan: Ramipril 2,5mg. Die MFA erzeugt aus dem Plan den BMP, es wird gefragt "alle Änderungen drucken?" Wir bestätigen. Der BMP weist weiterhin Ramipri 5mg aus.

Was ist da los?

Wir wissen nicht, ob dieser Fehler einmalig ist. Aber da er sich bei derselben Patientin reproduzieren ließ, machen wit uns jetzt etwas Sorgen...

Anbei Bildschirmfotos beider Pläne, wie gesagt, der BMP wurde aus dem Tomdeo-Plan erzeugt. Außerdem die Verordnungshistorie.

 

 

Gefragt in Bug von (1.8k Punkte)
0 Punkte
Das ist heftig. Den Fall hatte ich bisher noch nicht.

1 Antwort

Hallo Frau Schock,

vielen Dank f. den Hinweis. Bis jetzt konnte ich das Problem bei mir noch nicht nachstellen. Wir gehen aber der Sache nach.
Beantwortet von (1.8k Punkte)
0 Punkte
Guten Morgen Frau Schock,

ich werde Sie diesbezüglich heute kontaktieren und mir per Team Viewer anschauen was das genau passiert ist.

Herzliche Grüße
Anke Lindner

Ich hatte mich bei Frau Dr. Schock am 24.6. zeitnah gemeldet, um zu analysiern was hier passiert sein konnte und fand vorerst keinen erkennbaren Fehler, seitens tomedo®.

Aber nach internen Rücksprachen könnte folgendes passiert sein:
wenn der BMP geöffnet wird und im Hintergrrund offen bleibt, dann im Plan eine Änderung der Wirkstärke des Medik. vorgenommen wird, kann diese auf den noch offenen BMP nicht übertragen werden. Dadurch wird die Änderung der Wirkstärke des Medik. auf dem noch offenen BMP nicht sichtbar. 

Wir werden daher eine Zwischenfrage einbauen, damit auch Änderungen bei offenen BMP übertragen werden.

Man könnte auch auf dem geöffneten BMP die Änderung des Medik. vornehmen, wobei tomedo® bereits eine Rückfrage stellt.:

 

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