Fehlende EBM und GOÄ Regeln und entsprechende Fehlermeldungen

Question

Ein enorm wichtiges Thema für die Abrechnung der EBM und GOÄ Ziffern:

Leider werden sehr viele Fehler und Unverträglichkeiten mit vielen EMB und GOÄ Ziffern in tomedo nicht angezeigt. Das Fehler-Fenster erscheint also nicht !

Warum ist das so?

Wann werden diese EBM und GOÄ Regeln für alle Ziffern in tomedo vervollständigt?

 

Einige Beispiele:

Eine Nebeneinander-Berechnung der Hausbesuche des EBM sowie der Wegegelder (40220 bis 40230) und der speziellen Abrechnungsnummern 88323 und 88324 (Besuch und Mitbesuch) gemäß der Impfvereinbarung ist nicht zulässig.

30201 (Chrirotherapie an der Wirbelsäule) maximal 2 mal im Quartal

40224: ist bei der Krankenkasse Knappschaft nicht berechnungsfähig

01740 ist aufgrund des Alters unter 50 nicht berechnungsfähig

03220, 03221 als Chronikerpauschalen sind einmal im Quartal berechnungsfähig

37113 (Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 01413 für den Besuch eines Patienten in einem Pflegeheim): Ohne abgerechnete Grundleistung 01413 ist die zuschlagsberechtigende Leistung nicht berechnungsfähig

03000 (Grundpauschale): Ohne eine Diagnose sind die Grundpauschalen nicht berechnungsfähig

30201 u. 30200 (Chirotherapie Ziffern): Diese Leistungen sind nur 2-mal je Behandlungsfall berechnungsfähig.

88351 (Ausstellung eines COVID-19-Impfzertifikats für eine Person, die in der eigenen Praxis/durch den Betriebsarzt geimpft wurde - automatisiert mit Hilfe des PVS-Systems): Diese Leistung ist nur 2-mal je Behandlungsfall berechnungsfähig.

89102B (FSME (Indikationsimpfung) letzte Dosis eines Impfzyklus nach Fachinformation oder abgeschlossene Impfung): Diese Leistung ist nur 1-mal je Behandlungsfall berechnungsfähig.
 
31600 (Postoperative Behandlung durch den Hausarzt nach der Erbringung eines Eingriffs des Abschnitts 31.2 bei Überweisung durch den Operateur): Die GOP ist im Zeitraum von 21 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Kapitels 31.2 EBM nur einmalig berechnungsfähig.

01413 (Besuch eines weiteren Kranken in derselben sozialen Gemeinschaft (z. B. Familie) und/oder in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal): Diese Leistung ist nur 1-mal je Behandlungstag berechnungsfähig.

03330 (Spirographische Untersuchung): Diese Leistung ist nur 1-mal je Behandlungstag berechnungsfähig.

89112 (Influenza (Indikationsimpfung) erste Dosen eines Impfzyklus bzw. unvollständige Impfserie): Diese Leistung ist nur 1-mal je Behandlungstag berechnungsfähig.

Comments

Als Ergänzung: 86516, 86514, 86520  jeweils nur 1 x im Quartal abrechnungsfähig

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Ja, es waren nur wenige Beispiele. Leider gibt es sehr viele Ziffern, deren Regelfehler im tomedo nicht angezeigt werden. 

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Zu 86516: Bei mir kommt eine Meldung. Bitte lassen Sie vom Support per Teamviewer analysieren, warum diese bei Ihnen offenbar nicht erscheint:

Answer 1

Da sie sich in Ihren Beispielen nur auf EBM-Ziffern beziehen, antworte ich auch nur diesbezüglich. (Das GOÄ-Regelwerk ist ja außerdem auch für den Arzt editierbar)

Die Regeln des EBM-Regelwerk werden von der KV und der KBV in Form eines elektronischen EBM-Katalog als XML-file zur Verfügung gestellt. Jede KV ändert dabei den gemeinsamen KBV-Katalog für sich ab und stellt ihn dann den Softwareherstellern zur Verfügung. Zu den einzelnen Punkten:

 

30201 (Chrirotherapie an der Wirbelsäule) maximal 2 mal im Quartal

Diese Regel gibt es im KBV-Regelwerk nicht, vermutlich da die Ziffer mit Angabe einer Begründung öfter als 2 mal pro Quartal abgerechnet werden darf (https://www.kbv.de/html/13259.php?srt=relevance&stp=fulltext&q=30201&s=Suchen).

40224: ist bei der Krankenkasse Knappschaft nicht berechnungsfähig

Regelungen zu Krankenkassenauschlüssen sind im KBV-EBM-Regelwerk nicht hinterlegt und können daher von tomedo nicht automatisiert ausgewertet werden. Hierzu müsste die Datenatzbeschreibung von der KBV erweitert werden.
 

01740 ist aufgrund des Alters unter 50 nicht berechnungsfähig

Hierzu erscheint eine Meldung (wenn sie mit dem Server verbunden sind und den Fehler nicht vorher per checkbox ignoriert haben)


 

03220, 03221 als Chronikerpauschalen sind einmal im Quartal berechnungsfähig

 

37113 (Zuschlag zur Gebührenordnungsposition 01413 für den Besuch eines Patienten in einem Pflegeheim): Ohne abgerechnete Grundleistung 01413 ist die zuschlagsberechtigende Leistung nicht berechnungsfähig

 

03000 (Grundpauschale): Ohne eine Diagnose sind die Grundpauschalen nicht berechnungsfähig

Kein Schein ist ohne Diagnose abrechenbar. Eine entsprechende Meldung erscheint.

 

30201 u. 30200 (Chirotherapie Ziffern): Diese Leistungen sind nur 2-mal je Behandlungsfall berechnungsfähig.

Wurde ja schon weiter oben erläutert (Duplikat)

88351 (Ausstellung eines COVID-19-Impfzertifikats für eine Person, die in der eigenen Praxis/durch den Betriebsarzt geimpft wurde - automatisiert mit Hilfe des PVS-Systems): Diese Leistung ist nur 2-mal je Behandlungsfall berechnungsfähig.

Im Katalog der KBV findet sich hierzu keine Anzahl-Regel. Eventuell weil die Ziffer noch zu neu ist. Dafür spräche auch, dass die Ziffer im Online-EBM nicht gefunden wird: https://www.kbv.de/html/13259.php?srt=relevance&stp=fulltext&q=88351&s=Suchen
 

89102B (FSME (Indikationsimpfung) letzte Dosis eines Impfzyklus nach Fachinformation oder abgeschlossene Impfung): Diese Leistung ist nur 1-mal je Behandlungsfall berechnungsfähig.

Hierbei handelt es sich um eine KV-spezifische Ziffer der KV-Niedersachsen. Die KV hat sich offenbar nicht die Mühe gemacht, eine entsprechende Regel im Katalog zu hinterlegen.
 

31600 (Postoperative Behandlung durch den Hausarzt nach der Erbringung eines Eingriffs des Abschnitts 31.2 bei Überweisung durch den Operateur): Die GOP ist im Zeitraum von 21 Tagen nach Erbringung einer Leistung des Kapitels 31.2 EBM nur einmalig berechnungsfähig.

 

01413 (Besuch eines weiteren Kranken in derselben sozialen Gemeinschaft (z. B. Familie) und/oder in beschützenden Wohnheimen bzw. Einrichtungen bzw. Pflege- oder Altenheimen mit Pflegepersonal): Diese Leistung ist nur 1-mal je Behandlungstag berechnungsfähig.

Eine entsprechende Regel findet sich nicht im Online-EBM. Was ist hier Ihre Quelle? https://www.kbv.de/html/13259.php?srt=relevance&stp=fulltext&q=01413&s=Suchen
 

03330 (Spirographische Untersuchung): Diese Leistung ist nur 1-mal je Behandlungstag berechnungsfähig.

Auch hier findet sich keine entsrechende Einschränkung im Online-Katalog: https://www.kbv.de/html/13259.php?srt=relevance&stp=fulltext&q=03330&s=Suchen

89112 (Influenza (Indikationsimpfung) erste Dosen eines Impfzyklus bzw. unvollständige Impfserie): Diese Leistung ist nur 1-mal je Behandlungstag berechnungsfähig.

analog 89102B

Eine Nebeneinander-Berechnung der Hausbesuche des EBM sowie der Wegegelder (40220 bis 40230) und der speziellen Abrechnungsnummern 88323 und 88324 (Besuch und Mitbesuch) gemäß der Impfvereinbarung ist nicht zulässig

analog 88351

Warum bei Ihnen offenbar einige der bei mir vorhandenen Meldungen nicht angezeigt werden, müssten Sie per teamviewer-Analyse mit dem Support klären.

Answer 2

Uns ist auch aufgefallen, dass viele Regeln nicht eingehalten werden. Als Neunutzer von Tomedo sind wir überrascht, wie wenig uns das Programm in Abrechnungsdingen unterstützt. Andere Programme sind da deutlich hilfreicher. Es werden auch die Möglichkeiten weiterer Ziffern nicht aufgezeigt, z.B. 03220 > 03221, 03360 > 03362 bei einem zweiten Kontakt. Ebenfalls werden die Möglichkeit einer Wiederholung nach 3 Monaten oder 6 Moanten nicht angezeigt. Eine Verbesserung wäre wirklich wünschenswert.

Comments

Wir hätten auch einen Wunsch: Die ausschließlichen Impfberatung 88322 darf einmal jährlich abgerechnet werden. Es kommt aber keine Fehlermeldung, wenn diese vor Ablauf der 12 Monatsfrist erneut abgerechnet wird. Kann diese Regel im nächsten update eingepflegt werden?

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Dass die Regeln (leider) nicht von tomedo gepflegt werden, sondern die Regeln aus der regionalen KV übernommen werden, und wenn die die Regeln nur unvollständig implementiert, ist man halt gekniffen - soweit habe ich es jetzt verstanden.

Das Thema der selbstgenerierten Regeln ist aber irgendwie offenbar seit mehreren Jahren unbeantwortet.

Leider hilft der Hinweis, die Regeln über Statistik / Abfragen selbst zu simulieren nicht wirklich weiter. Ich habe z.B. keine Möglichkeit gefunden, wie man Leistung X nicht gleichzeitig neben Leistung Y abfragen kann. Die Abfrage "EBM-Tages-Simultanleistung" macht das leider nicht.

Konkretes Beispiel: 03062 oder 03063 nicht neben Leistungen 883xx. Selbstverständlich sollen die Leistungen jeweils abgerechnet werden, aber eben nicht gleichzeitig sondern Tagtrennung oder unterschiedliche Daten. Wie mache ich das?

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Weiss jemand, wie man eine Abfrage macht, die die Gleichzeitigkeit (gleiche Sitzung) von EBM-Ziffern prüft? Irgendwie muss man doch die Ziffernausschlüsse im EBM simulieren können, wenn schon die Regeln des EBM nicht editierbar sind.

 

Auch andere Verknüpfungen (37113 empfehlen, wenn 01413 gesetzt und Marker "Heimbesuch" gesetzt) wären toll.

Oder ganz toll wäre auch sowas wie "ICD-10 N08.3"  und "Labor eGFR < 30" und "Mediktion kein Kerendia" - wie kann man solche Abfragen basteln?

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kurz für mich zum Verständnis:

sind Regeln, die für die KV bei der Abrechnung relevant sind, diese aber nicht digital für die Softwarehersteller hinterlegt, selbst im Blick zu behalten?

Beispiele aus der Gyn: 01789 max 4x pro Schwangerschaft, 01821 nicht neben 01822, 32030 und 32038 nicht neben 01815, usw.

Heißt das für mich weiterhin, die Regeln im Kopf haben anstatt den Rechner mir einen Hinweis geben lassen zu können?