WARNUNG: tödliche dosierungen durch tomedo im BMP

Question

WARNUNG

tomedo erhält laut der auskunft von frau höflitz (tomedoteam) aus der medikamentendatenbank 2 „dosiereinheiten“ „s“=tropfen und „6“ milliliter. obwohl tomedo die form korrekt als tropfen erkennt, schreibt tomedo ausgerechnet die „ml“ hinter die mengenangabe anstatt tropfen. daraus ergeben sich regelhaft bei medikamenten in tropfenform tödliche dosierungen (siehe screenshot). laut auskunft vom 2.6.2022 will tomodedo das erst irgendwann im 3. quartal berichtigen.

in mindestens einem falle hat es diese letale dosirung schon auf die schachtel des medikaments gebracht (vom apotheker übertragen). ich halte deswegen diese aus der sicht eines außenstehenden sehr einfache anpassung des codes für sehr eilig und möchte alle mitanwender*innen vor diesem schweren fehler in der tomedosoftware warnen. 

mit freundlichen grüßen

horst prautzsch

Comments

Guten Tag liebe Forenmitglieder,

ich möchte mich der Warnung von Herrn Prautzsch gerne anschließen. Aus meiner Zeit in der Notaufnahme / Intensivstation fallen mir mehrere Beispiele ein, bei denen missverstandene Dosierungsanweisungen gefährliche Konsequenzen hatten. Ich habe auch schon erlebt, dass Tropfeinsätze herausgehebelt wurden.

Bei der Fehlerkultur können wir uns noch einiges von der Luftfahrt abschauen und es gilt wie überall "what can go wrong will go wrong"...

Answer 1

Ich bin ja nur Chirurg verstehe das aber so, dass 1 ml der Tropfen eine Wirkdosis von 20 mg hat.

Die Darstellung in der Tabelle ist m.E völlig korrekt.

20 Tropfen dürften der Dosis von 20 mg entsprechen. Wenn die Flasche nur 30 ml enthält dürfte die schnell leer sein wenn man einmalig die 10 fache Dosis nimmt.

Sollte der Apotheker als Dosierung 20 ml  0 ml 20 ml 40 ml drauf schreiben liegt dort der Fehler. Schließlich gibt der Apotheker das Medikament ab und muss hier ebenfalls informieren. Beim Durchlesen des Beipackzetels wird außerdem jeder verstehen, dass die Einnahme tropfenweise erfolgen soll.

IM BMP steht als Hinweis für die Dosierung die Verabreichung als Tropfen. Bei der Verordnung kann man den Hinweis ebenfalls dazu schreiben.

Answer 2

Guten Abend Herr Dr. Prautzsch,

vielen Dank nochmal dass Sie uns auf dieses Problem aufmerksam gemacht haben. In der Entwicklung ist uns dieses Problem seit dem 23.05. bekannt. Wir haben seitdem das Problem intern intensiv diskutiert und auch bereits MMI gebeten, einen damit zusammenhängenden Fehler in den Rohdaten zu korrigieren, der uns dabei aufgefallen ist. Ich möchte Ihnen kurz erläutern warum eine einfache Anpassung des Codes in diesem Fall nicht möglich war und wir für eine Lösung bzw. Verbesserung derzeit das Quartalsupdate anpeilen:

Das Problem entsteht durch die Abweichung zwischen Darreichungsform (hier Tropfen) und der Einheit der Dosierung (hier ist im BMP ml angegeben, für das Medikament im Beispiel gibt es die Dosierungseinheiten ml und Tropfen). Wie Herr Dr. Klaproth bereits anmerkt ist die Angabe im BMP also formal korrekt, eine Dosierung in ml entspricht einer Dosierung in der Wirkstärke. In den Fachinformationen steht dazu

Dosierung
Promethazin-neuraxpharm Tropfen stehen als Tropfflasche zu 30 bzw. 50 ml (1 ml = 20 Tropfen; 1 Tropfen = 1 mg Promethazin) und als 100 ml-Pipettenflasche mit 0,5 ml Maßeinteilung zur Verfügung. Die ml-Angaben beziehen sich auf die Pipettenflasche, bei Dosierungen unter 0,5 ml bzw. 10 mg Promethazin ist auf die Tropfflasche auszuweichen.
Bei Verwendung der Pipettenflasche muss zur Dosierung das Volumen allein mit der Pipette in ml abgemessen werden während aus der Tropfflasche die Dosis in Tropfen abgemessen wird.

Hieraus ist für uns nicht ersichtlich, warum eine Dosierung in Tropfen einer Dosierung in ml zu bevorzugen ist. Deshalb lässt sich die Dosierungseinheit im BMP bereits jetzt durch einen Klick auf den Stift explizit auswählen und so an Ihre Präferenzen oder Details zur Dosierung in den Fachinformationen, wie z.B. hier der Unterschied zwischen Pipettenflasche und Tropfflasche, anpassen. Diese Detailinformatioen stehen uns leider nicht strukturiert zur Verfügung und lassen sich deshalb nicht zur Bestimmung einer Default-Dosierungseinheit heranziehen.

In der Medikamentenverordnung selbst und im Medikamentenplan (nicht BMP) kann bislang keine Dosierungseinheit angegeben werden. Wenn wir hier auch die Angabe einer Einheit ermöglichen, die dann auch in den BMP übernommen werden soll, müssen wir diese Information für jede Verordnung in der Datenbank speichern. Eine solche Änderung im Code ist leider keine kleine Anpassung und ließ sich vor dem Quartalsupdate technisch nicht mehr realisieren.

Folgende offene Fragen habe ich derzeit noch bei denen Ihre Meinung oder die Ihrer Kollegen hilfreich wäre:

• Gibt es Medikamente oder Anwendungsfälle, bei denen die Darreichungsform Tropfen ist, eine Dosierung in ml aber trotzdem sinnvoll ist?
• Wäre eine Praxiseinstellung "Medikamente mit Darreichungsform Tropfen standardmäßig in Tropfen / ml dosieren" sinvoll?
• Soll ein Hinweis bzw. Warnung bei Medikamenten mit mehreren möglichen Dosierungseinheiten bei Verordnung angezeigt werden?

Viele Grüße,

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In diesem Zusammenhang möchte ich nochmal auf meine Bitte aus diesem Thread zurückkommen: https://forum.tomedo.de/index.php/51966/bitte-medikamentenverordnung-optimieren-beispiel-red-pharma

Vielleicht sollte man den Bereich Mediplan komplett durch eine graphische Ansicht des BMP ersetzen. 

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tomedo und alle chirurgen sollten sich vergegenwärtigen, dass ein medikamment, das in der darreichungsform tropfen verkauft wird, auch mit an sicherheit grenzender wahrscheinlichkeit als tropfen dosiert wird. dass es formell auch eine richtige umrechnung in die (in der regelversorung von patienten quasi nie verwendete dosiereinheit) ml gibt, macht diese von tomedo generierten tödlichen dosierungen nicht weniger tödlich! und wenn diese voreinstellung einfach auf tropfen umgeändert würde, käme es in dem extrem unwahrscheinlichen fall, dass mal ml als dosis gewünscht wären, allenfalls zu einer unterdosierung, die bei den allermeisten medikamenten, die viel geringere gefahr darstellt. nur säfte werden in der regelversorgung in ml dosiert.

die frage ob es tropfen gibt die in ml dosiert werden, kann klar mit dem gleichen ja beantwortet werden wie die frage: kann es sein, dass ich heute morgen vom blitz erschlagen werde. es ist so extrem unwahrscheinlich, dass es keinen sinn macht, seine software genau für diesen fall so zu programmieren dass sie genau dann das richtige ergebnis liefert wenn dieser blitz einschlägt, aber für den viel wahrscheinlicheren fall dass der blitz einen nicht trifft eine tödliche medikamentendosiereung ausspuckt.

mfg

horst prautzsch

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Wahre und zutreffende Worte, Herr Dr. Prautzsch!

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Das sehe ich ganz genau so!

Danke Horst!

Answer 3

Guten Tag,

mit dem Quartalsupdate auf die v1.113 haben wir die Angaben zur Dosierung überarbeitet.

Es lässt sich jetzt direkt bei Verordnung in der Tabelle sowie in den Dosier-Popovern aus einer Liste von möglichen Dosierungseinheiten für das Medikament auswählen (Klick auf das Textfeld). Die ausgewählte Dosiereinheit wird dann z.B. auch in den BMP übernommen sowie bei einer Wiederverordnung als Standard ausgewählt. Ausserdem kann Sie über eine Praxiseinstellung (Einstellungen -> Praxis -> Mediks -> Dosiereinheit aud Rezept drucken) mit auf das Rezept gedruckt werden.

Für die Voreinstellung (falls es mehrere Auswahlmöglichkeiten gibt) haben wir uns an der Darreichungsform orientiert und hoffentlich in den meisten Fällen eine sinnvolle Wahl getroffen (Darreichungsform Tropfen wird z.b. in Tropfen dosiert, Tabletten in Stück etc...)

Viele Grüsse,

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vielen dank! das sieht sehr gut aus