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Liebe Kollegen, liebes Zollsoft Team

Ich nutze tomedo seit ca. einem Jahr und finde es inkl. Support etc. sehr gut. Nur das für mich in der täglichen Arbeit wichtigste Instrument - die Briefschreibung - ist aus meiner Sicht noch ein absolutes Desaster. "Aus meiner Sicht" ist gleich fachärztlich internistischer Sicht. Das Hauptproblem bei der Briefschreibung ist die Diagnosenliste. 

Mit dem Instrument der DIA/DDD kann nicht gearbeitet werden, da die Krankheitsbilder hiermit nicht ausreichend abgebildet werden können. Da ich sowohl bei der Installation von tomedo als auch in wiederholten Gesprächen mit dem immer netten Support Anfang des Jahres den Eindruck hatte, dass mein Anliegen/Problem nicht richtig nachvollzogen werden konnte, möchte ich einen erneuten Anlauf über das Forum machen und es zunächst noch mal ausführlich erklären. 

Die Diagnosenliste muss umfassend sein, da die Patienten wegen verschiedener Probleme kommen, eine Beschränkung auf ein fachspezifisches aktuelles Problem ist leider nicht möglich. Es müssen alle Informationen enthalten sein, die die Dynamik der Erkrankungen über die Jahre abbilden mit hieraus entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Konsequenzen um z.B. folgende Fragen zu klären: 

  • Reinduktion einer immunsupressiven Therapie bei Vaskulitis mit der möglicherweise zu erwartenden Erhaltungsdosis anhand des Verlaufs in der Vergangenheit?
  • Wiederaufnahme einer antiproliferativen Therapie bei Tumoren in Abhängigkeit von der Ausgangsimmunhistologie/-mutation/Krankheitsverlauf etc.
  • Ausdehnung der inhalativen Therapie mit ICS bei COPD z.B. in Abhängigkeit der Exazerbationsrate der letzten Jahre
  • Intensivierung der Therapie der PAH z.B. mit Tripplet

Das sind nur wenige Beispiele, die mir gerade eingefallen sind; die Liste könnte ich unendlich fortführen bei KHK, chronischen Infektionen, Asthma, Kollagenosen, Vorhofflimmern etc.

Der Aufbau der Diagnosenliste muss so sein, dass der Patient und die Dynamik seiner Erkrankungen sofort in Sekundenschnelle erfasst werden kann, insbesondere, wenn das Wartezimmer voll ist, und das Rad nicht immer neu in alten Karteieinträgen erfunden werden muss. Das führt dazu, dass vielleicht aus Sicht vieler fachfremder Kollegen "unwichtige" Informationen in den Diagnosen drinstehen ("Warum wird die Bestrahlungsdosis der Tumortherapie unter kurativen Ansatz vor zwei Jahren noch aufgeführt, wenn Patient gerade wegen eines Herzinfarktes behandelt wird?" "Warum wird das Medikament zur Sekundärprophylaxe des Vorhofflimmerns nach erfolgreicher Kardioversion vor ca. drei Jahren aufgeführt, wenn er doch derzeit beim 3. Rezidiv schon längst ein anderes hat?"), aber diese Informationen sind in einem Jahr für die Diagnostik/Therapieentscheidung z.B. beim Rezidiv wieder relevant. 

Die Abbildung der Diagnosenlisten ist so eklatant wichtig, dass es in meiner 20-jährigen Tätigkeit in der Klinik in jeder internist. Abteilung klare Vorgaben gab; in zwei Abteilungen gab es sogar eine schriftliche Dienstanweisung. Das nicht der internistischen Zwanghaftigkeit geschuldet, sondern das Ziel war immer das gleiche: Zeit sparen.

Mit geringen Unterschieden wurde das immer so umgesetzt, dass jeweils ein Krankheitsbild in der .docx Datei in einem Absatzformat geführt wurde mit Angabe der Zeit auf der linken Seite. 

Hierzu benötigt man nur drei Shortcuts für

  • Nummerierung
  • Zeilenumbruch wechselnd zwischen harten und weichem Zeilenumbruch sowie
  • Tabstop

So können die Diagnosen über die Jahre mitwachsen (oder auch zusammengefasst werden), ohne dass gezielt der Inhalt jedes mal neu formatiert werden muss. Hierzu zwei Beispiele:

Das sind die Diagnosen von einem typischem Lungenkarzinom-Patienten, der erst seit kurzem behandelt wird und der bisher keine Komplikationen hatte, also eine "kurze" Diagnosenliste. So würden die Diagnosen aussehen mit den drei Shortcuts:

Und so sehen sie aus mit tomedo, erstellt in einem neu generierten Karteieintragstyp "Diagnosen", der dann automatisch im Brief übernommen wird (So mache ich es derzeit, wenn ich eine Diagnosenliste anlege, muss aber dann alles noch mal in der .docx Datei formatieren). 

Das wären Diagnosen von einem Patienten mit KHK und COPD, dargestellt mit drei Shortcuts: 

Und so sehen sie mit tomedo aus: 

Eine klare Abbildung der Diagnosen ist einfach essentiell, gerade wenn die Diagnosenliste über die Jahre sehr lang wird. Jeder kennt von uns z.B. Patienten von der Intensivstation, die, selbst wenn sie nur 10 Tage dort lagen, die Station mit einer Diagnosenliste verlassen, die mindestens eine halbe Seite lang ist. 

Derzeit kopiere ich zur Fortführung der Diagnosen die Liste vom Vorbrief. Ich brauche derzeit pro Brief ca. 60-90 Sekunden, d.h. ca. eine Stunde pro Tag verbrauche ich nur für das Kopieren (zusätzlich eine absolute Genervtheit und Ungeduld, spätestens ab dem 10. Brief). In Wirklichkeit ist die Zeit aber länger, da ich, wenn das Wartezimmer voll ist, in der Regel nichts kopiere, sondern dies erst am Abend mache und mich noch ein zweites mal mit dem Patienten beschäftigen muss und dann nachdenken muss, was da noch mal war. 

Ich habe nun zwei Fragen: 

Die erst Frage geht an die Brüder Zollmann und an das Entwicklerteam direkt:

Gibt es nicht doch irgendeine Möglichkeit, die drei Shortcuts in tomedo-Karteieinträgen oder zumindest für einen einzelnen "Karteieintragstyp Diagnosen" einzupflegen, so dass das Format in den Brief übernommen werden kann?  Die Wahlmöglichkeit zwischen harten/weichen Zeilenumsprung war für diverse Karteieinträge schon mal eine deutlich Zeitersparnis, zum Bsp. wenn beim "Procedere" im Brief Listen mit Aufzählungspunkten generiert werden. Der Wechsel zwischen harten/weichen Zeilenumsprung sollte aber durch einen Short-Cut immer möglich sein, so dass dieser auch für die Diagnosenliste zu gebrauchen ist, da ansonsten ein Zeilenumbruch - wenn einmalig so eingestellt - immer einen neuen Absatz und somit eine neue Aufzählungsnummer generiert. Interessanterweise kann ich mit der touch-bar meines MacBooks problmelos jegliche Aufzählungsform und vieles mehr, was von tomedo nicht angeboten wird, im Karteieintrag einpflegen. In meiner Praxis arbeite ich aber mit einem iMac.

Neben den genannten Argumenten kommt noch hinzu, dass der Brief das Aushängeschild der Praxis ist; es ist so, wie es Herr Rose von Zollsoft in seinem Vortrag im Anwendertreffen (2017) sagte: Der Brief ist ein "Qualitätsspiegel". Mein Problem ist, dass die Praxis von nebenan die Briefe so scheibt, wie ich sie gerne hätte. Allein deswegen kann ich schon keine Abstriche beim Layout machen. 

Die zweite Frage geht an die Kollegen des Forums (für den Fall, dass Sie es bis hierher geschafft haben): Ich bin vor lauter Verzweiflung schon betriebsblind und für alles offen. Hat irgendjemand eine Idee, wie es alternativ gestaltet werden könnte? Ich habe mit dem Support schon einiges diskutiert z.B. Customeinträge; die scheiden aber aus, da die Flexibilität fehlt (Bsp.: im Mai kommt Pat. wg. KHK, vier Monate später wegen Reinduktion Immunsupression bei RA etc. mit entsprechender Änderung der Diagnosenhierarchie). 

In windows-basierten Softwarelösungen ist es so, dass die Diagnosen vom letzten Brief mit Anlegen des neuen Briefes automatisch inkl. Formatierung in das .docx Dokument übernommen werden. So wie ich es verstanden habe, ist es lt. Zollsoft zu aufwendig zu programmieren, zudem primär mit der Kartei gearbeitet werden sollte (was natürlich sinnvoll ist). 

Ich könnte auch die Diagnosen von meinen MFA oder dann noch zu etablierendem Mini-Schreibbüro in den Brief kopieren lassen; Problem hierbei ist allerdings, dass ich mich dann mit jedem Patienten zweimal beschäftigen muss, einmal zum Zeitpunkt der Vorstellung und ein zweites Mal am Abend, ganz abgesehen von den Kosten; ich möchte nicht - nur weil ich mich für tomedo entschieden habe - zusätzliche Lohnkosten haben. 

Eine gute Alternative wäre, dass der Brief bereits von der MFA mit der bisherigen Diagnosenliste angelegt wird und dann nach Patientenkontakt die noch ausstehenden Befunde übernommen werden. Diese Variante kenne ich von einem Windows-System: Mit jedem Öffnen des bereits angelegten Briefes werden neu hinzugekommene Karteieinträge automatisch übernommen, bis der Brief endgültig abgeschlossen ist. Dies geht aber nicht, da - sowie ich es verstanden habe - dies von Zolllsoft auch erst programmiert werden müsste. Der Vorteil bei dieser Variante: Ich müsste mich mit dem Patienten nur einmal und nicht zweimal am Tag beschäftigen. 

P.S.: 

Wie wichtig die Diagnosenlisten sind, zeigt folgendes Beispiel: Ein befreundeter Kollege (Internist) möchte sich in Innsbruck/Österreich niederlassen, war von tomedo begeistert und hätte als Apple-Enthusiast eventuelle Anfangshürden auf sich genommen, da tomedo in Österreich noch nicht so viel Erfahrung hat; knock out Kriterium war aber die Unmöglichkeit, die Diagnosen gut abbilden zu können. Es kann sein, dass ich mich täusche, aber in meiner Wahrnehmung wird das Forum überwiegend von chirurgisch tätigen Kollegen, Hausärzten oder Kinderärzten dominiert, die Gruppen, die entsprechend der Kongressteilnahmen von Zollsoft beworben werden. Zollsoft vertut sich eine riesige Chance, da zahlenmäßig die Internisten zu den größeren Arztgruppen gehören. Und die Übernahme bereits alter Karteieinträge und somit der (formatierten) Diagnosenliste von Zollsoft ja bereits genial gelöst wäre: mit der Duplikation des Karteieintrages. 

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Lieber Herr Schütz

Ich möchte Sie in Ihrem Anliegen ausdrücklich unterstützen. Nur möchte ich ergänzend sagen, dass auch wir Kinderärzte ja quasi Internisten der Kinder- & Jugendlichen sind und somit gar nicht so weit entfernt von den gleichen alltäglichen (EDV-) Dingen, wie Sie. (Nur haben bei uns sicher nicht ganz so viele Patienten so viele Diagnosen auf einmal - manche Schwerstbehinderte aber schon. Die Anzahl der Diagnosen muss der Mensch mit zunehmendem Alter erstmal ansammeln.)

In jedem Fall, finde ich, haben Sie Ihr Anliegen sehr detailliert und verständlich dargestellt. Von einer Verbesserung werden nicht nur die Internisten, sondern auch die Chirurgen, andere und auch wir Kinder- & Jugendärzte profitieren.

Ich glaube sogar, wenn die Entwickler uns Anwender verstehen, sollte die Umsetzung gar nicht so schwierig sein. Es braucht beim Erstellen der Briefe einfach ein Popup, an dem man die zu übernehmenden Diagnosen anklicken kann, bzw diese schon angeklickt sind. (Ganz ähnlich den Ketten, die es doch schon gibt und die wir auch bei Tomedo lieben). Und dies wird dann als Diagnosebaum dargestellt.

Schönes Wochenende

Cuma Özmen
Sehr geehrter Kollege Schütz,

wir habe als Urologen bei unseren Tumorpatienten das Problem folgendermaßen gelöst:

Wir habe einen eigenen Karteieintrag erzeugt, den wir "Tumordiagnosen" genannt haben. Dort tragen wir die Diagnosen mit TNM-Stadium, Rezeptorstatus, PSA-Wert, Erstdiagnose usw. ein und pflegen den Eintrag bei Krankheitsveränderungen. Die Formatierung kann man dort frei gestalten, da es sich um ein Texteintragsfeld handelt. Diesem Eintrag haben wir ein Datum in der Zunkunft zugeordnet. Dadurch steht der Eintrag immer oben beim öffnen der Karteikarte und kann so sofort als Übersicht dienen, wenn der Patient vor Ihnen sitzt. Bei der Arztbriefschreibung haben wir den Karteieintrag dann für den Arztbrief automatisch als zweiten Eintrag definiert. Dadurch stehen die Tumordiagnosen, so wie von uns angelegt immer direkt unter den Diagnosen und Dauerdiagnosen. Für jeden Arztbriefleser ein schneller Überblick! Die Arztbriefschreibung klappt damit in wenigen Sekunden.

Lieber Herr Kollege Stephan-Odenthal, 

Ihre Vorgehensweise, dem Karteieintrag ein Datum in der Zukunft zuzuordnen, finde ich eine super Idee - noch besser als die Möglichkeit der Duplikation des Karteieintrages und wäre eigentlich ideal.

Ich kann das aber leider nicht nutzen, da das eigentliche Problem der Gliederung zur schnellen Erfassung der Erkrankungen bleibt: Bei dem Karteieintragstyp "Text" fehlt die Möglichkeit 

  • der Aufzählung mittels Nummerierung (inhaltliche Zusammenfassung einer Erkrankung und deren Dynamik in einem Absatzformat sowie die Möglichkeit (differentialdiagnostische) Kausalzusammenhänge bereits in der Diagnosenliste herzustellen, ohne dies ausführlich in der Epikrise noch mal zu erklären)
  • des Wechsels zwischen harten und weichen Zeilenumsprung (um im gleichen Absatzformat zu bleiben)

Die Möglichkeit des Tabstops - das war mein dritter Wunsch -  gibt es schon im Karteieintrag, aber die Übernahme in die .docx-Datei ist für mich noch nicht berechenbar. Manchmal drücke ich zweimal den Tabstop, dann passiert im .docx Dokument gar nichts und manchmal drücke ich nur zweimal, dann werden im .docx Dokument drei Einschübe gemacht. 

5 Antworten

Ich bin hausärztlich tätiger Internist und nutze die Briefschreibung häufig. So bekommt von mir zB jeder Patient, den ich ins Krankenhaus schicke oder auch jeder von mir vertretungsweise behandelte Patient einen Arztbrief. Einige Dinge, vor allem die Diagnosenliste empfinde ich auch mehr als unglücklich gelöst. Die einfache chronologische Aufzählung von DIAs und DDIs ist unschön und ich ärgere mich jedesmal über die Optik.

Auch die Notwendigkeit ständig alle Anhänge aus den übernommenen Karteieinträgen manuell entfernen zu müssen (EKG, Lufu, alle Sonobilder etc) nervt furchtbar. Hier gehört ein Schalter in jeden Karteieintragstypen eingebaut, mit dem definiert werden kann, ob ein Anhang in den Brief übernommen werden soll oder nicht.

Bei der Diagnosenliste wäre zumindest die Sortierung nach 1. ICD-Hauptbuchstaben und 2. nach Datum zu überlegen um wenigsten etwas lesbare Logik in den Diagnosenwust zu bekommen.

Jedenfalls spreche ich mich auch schwer für eine Optimierung seitens Zollsoft aus (finde Optimierung wichtiger als ständig neue Features).
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Sehr geehrter Herr Schütz,

vielen Dank für die ausführliche Schilderung Ihres Problems!
Wir werden eruieren, ob und wie wir Ihre Anregungen umsetzen können. Die Übernahme der Textformatierung aus Karteieinträgen in den Brief ist tatsächlich schwierig, da es sich um zwei völlig verschiedene Formate handelt.
Die Einrückung nach der Überschrift Diagnosen lässt sich allerdings jetzt schon hinbekommen, wenn Sie "Diagnosen:" fest in die Vorlage schreiben und danach in einem neuen Absatz den verwendeten Platzhalter (ich nehme an, ein x-Kommando). Für den Absatz mit dem Platzhalter können Sie dann einen Einzug festlegen (Rechtsklick und "Absatz ..." auswählen). Das funktioniert, solange im Brief immer Diagnosen aufgeführt sind, ansonsten steht die Überschrift alleine da.

Viele Grüße
Steven Bürger
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Sehr geehrter Herr Bürger,

vielen Dank für Ihre Antwort und dem Tip mit dem Zeileneinrücken. Den brauche ich allerdings nicht, da es egal ist, ob die Diagnosen eingerückt sind oder nicht. Das ist nur word und libre office geschuldet. Beide machen bei automatischer Aufzählung mit Nummern oder Punkten immer eine Einrückung. Mir geht es in erster Linie um die automatische Aufzählung und den weichen Zeilenumbruch aus oben genannten Gründen.

Viele Grüße

Martin Schütz
Das wichtigste an einem Arztbrief ist, er muß auch gelesen und verstanden werden.

Deshalb muß er kurz und knapp sein und das Wesentliche beinhalten.

Das geht mit tomedo - bei mir über „LibreOffice“ bestens.  

Leider bleibt seit langem gar nicht mehr die Zeit, all die Briefe zu schreiben, welche „schön wären“.

Universitäre Briefe, welche niemand liest geschweige denn als Nichtspezialist auf diesem Gebiet versteht?

Mit freundlichen Grüßen

Erhard Vecera
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Da hat Herr Vexera Recht "es geht schon" mit Tomedo. Briefschreiben war aber schon immer ein unangenehmer und langweiliger und zeitintensiver Job. Bezahlt wird Briefschreiben ja auch immer schlechter, teilweise gar nicht. Ich hatte mich schon früher über die Briefschreibung beschwert aber mehr was das Layout durch den Arzt/Tomedo angeht.

Tomedo kann man so einstellen, dass der Briefkopf mit Diagnosen automatisch steht, in unserem Fall benutzen wir einen gesonderten Karteieintrag (bei uns DIAG) in dem wir die Diagnose schon so schreiben wie er in allen Dokumenten auftauchen soll. Den Brieftext kann man nur aus Makros, vor dem erstellen des Briefes einrichten. Hier würde ich mir ein Baukastensystem wünschen mit dem man Textblöcke zusammenbauen kann. Das ginge aber nur wenn Zollosft entweder einen eigenen Texteditor erstellt (wird nicht passieren wurde bereits abgelehnt) oder den Text aufbaut bevor er in Libre/Word geschmissen wird. 

Zollsoft hat ja als Wunsch Nummer 2 ein intelligenetes QM System erhalten. Angeregt habe ich auch dort ein Baukastenprinzip. Für die Briefschreibung steht ja alles in der Akte und einfach ist es auch sonst würde es der AIP nicht hinbekommen. Im grunde ist Briefschreiben stupides Zusammenfassen der Kartei.

Damit Tomedo für mich einen Brief schreiben kann würde ich gerne angeben:

- Die Ärzte die einen Brief erhalten schon bei Aufnahme durch den Emfpang, falls keine Anrede da ist, gleich abfragen. 

- Anfang und Ende des Falles angeben. Damit Tomedo weiss um welchen Zeitraum es geht. Ende ist aber meist der Zeitpunkt des Breifschreibens wenn kein Ende gesetzt wurde. Anfang kann auch schon bei Aufnahme gesetzt werden.

- Teile des Arzbriefes festlegen wie zum Beispiel bei einem Chirurgen Einleitung, OP-Teil, Verlauf, Weiterbehandlungsempfehlung.

- Bei welchen Karteieinträgen welcher Satz kommen soll. Wenn die Worte "reizlose Wundverhältnisse und "Nahtex" oder "Nahtentfernung"  ist es doch klar dass in den Biref kommt dass am Datum x die Nähte bei reizlosen Wundverhältnissen entfernt wurden. 

- Op Datum ist bekannt, ja nach den folgenden Einträgen kann wiederum mit Worten gesehen werden wie der verlauf war. "am xx.yy.zz wurde oben genannter Eingriff in ITN komplikationslos durchgeführt". Fett gedrucktes hat Tomedo eingesetzt,

Kann mir keiner erzählen, dass Tomedo nicht anhand der Kartei 98% des Briefes selber bauen kann, Besonderes könnte man aus dem Baukasten nehmen. Wir arbeiten sowieso schon sehr viel mit Textbausteinen in der Kartei, die Texte immer gleich, je nachdem wie der Verlauf ist. Und das ist bei wenigen Ausnahmen in allen Praxen so. Ich denke selbst dem Psychotherapeuten würde das helfen.

Das hielte ich dann für innovativ!

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Wie ich schon vor langer Zeit angeregt hatte, würde dringend ein einfacher Weg benötigt, die in Tomedo bereits vorhandenen Textbausteine zu übernehmen. Simple Beispiele: "wv4" <+Tastenkombination> wird zu "Wir bitten um Wiedervorstellung in 4 Wochen" oder "aeb" wird zu "Die klinische Untersuchung zeigt einen altersentsprechenden Befund", was natürlich eine unendliche Erleichterung für Briefe, Gutachten, D-Berichte bedeuten würde.

Geht mit App Typinator extern aber 2x Textbausteine verwalten macht mir keinen Spass.
Genau das denke ich auch. ;o)
Sehr geehrter Herr Kollege Schütz,

als Hausarzt bevorzuge ich übersichtliche, kurze Arztbriefe (und stimme damit Kollegen Vecera bzgl „universitärer Briefe“ zu), kann aber auch Ihr Anliegen nachvollziehen, komplizierte Krankheitsverläufe und entsprechende Therapien klar darzustellen.

Als Hausarzt haben wir häufig „Beratungsanlässe“ bezüglich einer Untersuchung beim Facharzt, wo wir dann dem Patienten den Bericht verständlich erklären sollen: auch hier ist ein übersichtlicher Brief sehr hilfreich und es muß darin nicht der gesamte Verlauf dokumentiert sein (in den „alten Zeiten“ mit Diktat und Schreibmaschine hies es oft „die Vorgeschichte dürfen wir als bekannt voraus setzen“)…

Vielleicht hilft die folgende Überlegung weiter:

Ich würde unterscheiden zwischen.

1. der eigentlichen Diagnose (=ICD) = das was auch auf dem KV-Schein steht

2. der Diagnose-abhängigen Anamnese

3. der Diagnose-abhängigen Therapie

und dies dann auch so in Tomedo umsetzen:

zu den häufigen chronischen Verläufen jeweils eigene Karteieinträge als Text_Vorlagen mit zukünftigem Datum definieren:

z.b. _TuANA und _TuTHP oder _KhkANA und _KhkTHP  oder _PahANA und _PahTHP etc und diese dann entsprechend vor-strukturieren (vgl. Kollege Stephan-Odenthal). Die Zuordnung von Diagnosen und Abläufen könnten Sie mit Aktionsketten evtl. weiter strukturieren.

Die Karteieinträge könnten Sie sehr schnell finden, wenn Sie im medizinischen Verlauf bei Suchfeld z.B. _T eingeben (falls mehrere „chronische Diagnosen“ vorliegen): der entsprechende Eintrag ist dann ganz oben.

Und vielleicht wäre es dadurch auch möglich, daß in einem entsprechend vor-formatierten Arztbrief die Diagnose mit entsprechender ANA und THP incl. Tab etc. „automatisch“ hineingezaubert wird.

Bleibt noch das Problem mit der richtigen, aktuellen Reihenfolge der Diagnosen und wie man die evtl. möglichst einfach aus/abwählt (da würde ich Zollsoft fragen)..

mit freundlichen Grüßen aus dem kalten wilden Süden

Dr. W. Krause, GP
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