Impfstoff erstattungsfähig?

Question

Der Impfstoff Arexvy für RS-Virus ist in der Tomedo-Datenbank als erstattungsfähig markiert, ist aber nicht in der Schutzimpfungsrichtlinie und in der Erstattungsfähigkeit über die KV-Bayern. Ähnliches findet sich bei anderen neuen Impfstoffen (zB Apexnar). Vermutlich wird die Schutzimpfungsrichtlinie nicht in die Datenbank implementiert. Ich befürchte, dass das relevante Regresse auslösen könnte. Wie ist die Erfahrung/Meinung dazu im Forum?

Answer 1

Für die RSV-Impfung mit Arexvy ist es tatsächlich inkorrekt, dass hier laut tomedo-Medikamentenmodul eine Erstattungsfähigkeit vorliegt, da sich ja noch nicht einmal die STIKO dazu geäußert hat, geschweige denn der GBA. Dieser Tomedo-Fehler (bzw. der dahinter liegenden Med.-Datenbank) muss also dringend korrigiert werden, damit aufgrund dieser Falschinformation keine Fehler / Regresse resultieren. Es wäre für alle tomedo-Nutzer hilfreich zu verstehen, auf welcher Grundlage die tomedo-Medikamentendatenbank die Informationen bzgl. der Impfstoffe bezieht. 

Anders ist es beim Apexxnar (PCV-20 Pneumokokkenimpfstoff): Der wird mit Datum 28.09.23 von der STIKO als Standardimpfstoff für alle Personen (ab 18 Jahren) mit bestehender Impfindikation (diese blieben unverändert) empfohlen. Die Erstattungsfähigkeit hängt natürlich an der Aufnahme des Impfstoffs in die Schutzimpfungsrichtilinie. https://www.g-ba.de/downloads/62-492-3239/SI-RL_2023-07-20_iK-2023-09-14.pdf

Stand heute (26.11.23) findet man dort immer noch die bisherige Empfehlung mit PPSV-23 (bzw. sequentiell mit PCV-13). Wenn man aber in das Kleingedruckte der Richtlinie schaut, ergibt sich aber aus §§13 und 14, dass eine Erstattungsfähigkeit ab dem 28.11.23 gegeben sein sollte, auch wenn bis dahin keine GBA-Entscheidung vorliegen sollte. Innerhalb von zwei Monaten muss der GBA eine Entscheidung zur geänderten STIKO-Empfehlung treffen (§13). Sollte er dies nicht tun, ist der seitens der STIKO empfohlene Impfstoff gemäß Schutzimpfungsrichtlinie erstattungsfähig (§14, der Verweis auf §11 Abs. meint Impfungen bei Auslandsreisen).