EBM Abrechnungsausschlüsse

Question

Hallo zusammen, ich bin zusammen mit meiner Kollegin seit 01.04. stolzer und weitgehend zufriedener tomedo-Nutzer.

 

Aus den bisherigen Einträgen schließe ich etwas unsicher, dass die Einstellungen/Regeln beim Thema EBM-Abrechnung zentral durch zollsoft eingepflegt werden nach Update über die KBV.

 

Wie verhält es sich zB mit folgenden Abrechnungsfehlern:

- bei der Gesundheitsuntersuchung wird die 32880 (Harnstreifentest) mehrfach abgerechnet

- bei der Kooperation mit Pflegeheimen wird die 37105 mehrfach abgerechnet.

 

Gibt es eine Möglichkeit, bei derartigen Fehlern per Regeldefinition eine Meldung erscheinen zu lassen (wie zB bei Doppelabrechnung der 01740)?

 

Ich danke im Voraus fürs mitdenken und antworten!

 

VG

Christoph

Answer 1

Das Regelwerk (bzw. der gesamte EBM-Katalog) wird von der KBV erstellt, von den KVen bearbeitet und an die KBV zurückgeschickt und dann zentral durch die KBV an die Softwarehäuser verteilt

Die Konfigurierbarkeit des EBM-Regelwerks (analog zu GOÄ-Regelwerk) steht bei uns auf der Agenda, wird momentan aber nicht bearbeitet.

Die einfachste Möglichkeit die Sie momentan haben ist, am Quartalsende die entsprechenden fehlenden Regeln mittels der Statistik zu überprüfen. 

Wenn Sie meinen, dass eine Regel unter allen Umständen auf jeden Fall immer falsch (bzw. nötig) ist, können Sie uns das auch gerne melden (mail an support@zollsoft.de) und wir leiten das dann an sie zuständige Stelle (KV oder KBV) weiter. Wenn es allerdings Regeln betrifft, die nur unter sehr speziellen Umständen/Konstellationen falsch (bzw. nötig) sind, dann sieht das Regelwerk eine Modellierung dieser speziellen Umstände vermutlich nicht vor und deswegen gibt es einen 'Fehlalarm' (bzw. keine Meldung für den ganz speziellen Fall).

Für die von Ihnen angesprochenen ganz konkreten Fälle 32880, 37105 und 01740 sind im EBM-Katalog der KV Thüringen folgende Regeln aufgeführt:

32880: Ausschlüsse gegenüber diversen Ziffern und Zeiträumen, z.B. 32025. Keine Beschränkung der Anzahlen. Auch im EBM-Online-Katalog, findet sich keine Anzahlbeschränkung. Ich nehme an die Anzahlbegrenzung ergibt sich aus der ziemlich speziellen Nebenbedingung 'bei der Gesunheitsuntersuchung' die im Regelwerk nicht abbildbar ist. Hier könnte man mal bei der KBV nachfragen, ob man dann nicht eine Regel 'nur einmal am Tag abbrechenbar' einführen könnte.

37105:  Hier gibt es die Anzahlbedingung 'einmal pro Behandlungsfall'. Siehe auch https://www.kbv.de/html/13259.php?srt=relevance&stp=fulltext&q=37105&s=Suchen. Wenn Sie die 37105 bei Kooperation mit Pflegeheimen mehrfach pro Quartal abrechnen wollen, dann müssen sie den erzeugten Hinweis ignorieren, das das Regelwerk die Nebenbedingung 'bei der Kooperation mit Pflegeheimen' nicht abbilden kann.

01740: Bei Doppelabrechnung von 01740 sollte bereits ein Hinweis in tomedo erscheinen.

PS: Es gäbe zwar auch alternativ noch die Möglichkeit über Aktionsketten mit SQL-Bedingung eine Live-Prüfung/Meldung druchzuführen, aber das ist in der Einarbeitung/Einrichtugn SEHR mühselig und kann zu einer extremen Verlangsamung des Karteiöffnens führen.

 

Comments

Hallo Herr Berg,

vielen Dank für diese ausführlichen Informationen. Präziser würde meine Frage so lauten: versehentlich wurde durch uns eine GOP mehrfach im Behandlungsfall gesetzt, wünschenswert wäre hier eine Live-Meldung, dass sich das ausschließt (entsprechend des mir bekannten 01740-Beispiels). Ich meinte also nicht das Vorhandensein von Regelfehlern, sondern das Fehlen entsprechender Meldungen an den meisten Stellen. Es wäre schön, wenn diese Einbindung in Zukunft beachtet würde, da so m.E. alltäglich auftretende Fehler sofort erkannt und bereinigt würden und damit die Statistik am Ende erleichtert wäre.

Herzliche Grüße

Christoph

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Für die Ziffer 37105 gibt es (analog zu 01740) bereits einen solchen Hinweis.

32880: Online konnte ich keine Quelle dafüf finden, dass der Harstreifentest nicht mehrmals abgerechnet werden darf. Woher beziehen Sie ihre Information?

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darf schon, aber wenn er wie zB bei der GU nur 1x gemacht wird und die MFA versehentlich 2x abgerechnet hat (bei Ausgabe und Zurücknahme), sollte die Meldung erscheinen.

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"Die Konfigurierbarkeit des EBM-Regelwerks (analog zu GOÄ-Regelwerk) steht bei uns auf der Agenda, wird momentan aber nicht bearbeitet."

 

Diese Aussage ist nun drei Jahre alt, hat sich daran etwas geändert? Konkret, habe ich (wie?) die Möglichkeit, selbst Regeln zu ergänzen, die meine KV "vergessen" hat?

Answer 2

"Die Konfigurierbarkeit des EBM-Regelwerks (analog zu GOÄ-Regelwerk) steht bei uns auf der Agenda, wird momentan aber nicht bearbeitet."
 

Diese Aussage ist nun drei Jahre alt, hat sich daran etwas geändert? Konkret, habe ich (wie?) die Möglichkeit, selbst Regeln zu ergänzen, die meine KV "vergessen" hat?

Comments

Leider wird diese Nachfrage geflissentlich überlesen / ignoriert; hat sich jetzt etwas geändert oder nicht?