Sehr geehrter Herr Lehmann,
wir haben das hier als Vorlage verwendet. Hilft ihnen das weiter?
Freundliche Grüße,
H. R. Teymouri
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
mit Ihrer Unterschrift kommt zwischen Ihnen und XXX ein Behandlungsvertrag zustande.
Für diesen Vertrag gelten nachfolgende Bedingungen als vereinbart:
Die privatärztliche Liquidation erfolgt nach den Richtlinien der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der aktuellen Fassung und den Empfehlungen der Bundesärztekammer in der Regel bis zum 2,3 fachen Satz für ärztliche Leistungen unter berechtigten Voraussetzungen auch bis zum 3,5 fachen Satz. Nach §4 GOÄ wird bei Leistungserbringung durch Dritte (Pathologie, Labor etc.) von diesen eine gesonderte Rechnung gestellt. Abweichende Beihilfebestimmungen oder Versicherungstarife werden nicht berücksichtigt.
Es wird darauf hingewiesen, dass eine Erstattung der Kosten durch Ihre Versicherung/zuständige Beihilfestelle möglicherweise nicht oder nicht im vollen Umfang erfolgt.
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie die vollen Behandlungskosten selbst tragen, auch wenn der/die Kostenträger den Rechnungsbetrag nicht oder nur teilweise erstatten. Dies gilt auch für Analogziffern, die in der GOÄ nicht oder nur unzureichend erfasst sind. Das Honorar wird mit Rechnungsstellung fällig. Sie verpflichten sich, unabhängig von der Erstattung der Rechnungsbeträge durch ihre Krankenversicherung und/oder der für Sie zuständigen Beihilfestelle, die aus der Behandlung entstehenden Honoraransprüche selbst und umgehend nach Rechnungsstellung auszugleichen.
Sie bestätigen zugleich, dass Sie den Inhalt dieses Vertrag verstanden haben und offene Fragen geklärt wurden.
Sie vereinbaren hiermit verbindlich eine privatärztliche Behandlung.