Fehler im KG-Modul die Zweite...

Question

Hallo,

gebe ich eine beliebige ICD zusammen mit einer Z98.8 ein wird diese aus dem Budget herausgerechnet obwohl dies kein besonderer Verordnungsbedarf ist!

Bitte auch nochmal meinen Text zum potenziellen besonderen Voerordnungsbedarf lesen. https://forum.tomedo.de/index.php/20813/fehler-im-kg-modul

Solche Kernkompetenzen sollten dann doch reibungslos funktionieren...bei einem Regress wären Sie sonst bestimmt haftbar zu machen.

VG

JM

Answer 1

Bei Eingabe eines beliebigen zweiten ICD-Codes geht tomedo bisher immer davon aus, dass es sich im besonderen Verordnungsbedarf handelt (siehe auch die DIskussion hier) und setzt die Kosten auf 0 (im Erläuterungstext steht ja auch warum: 2.ICD-Code gefüllt).

Ab v1.70.1.0 (nicht im Quartalsupdate) werden wir die Kosten nur noch auf 0 setzen, wenn der Haken 'besonderer Verordnungsbedarf' gesetzt ist. Dieser wird bisher nicht automatisch gesetzt. Dies ist im generellen auch schwierig, da Bedingungen wie 'ab Gesamtkyphosewinkel über 60° bei Erwachasenen' von tomedo nicht automatisch auswertbar sind.Trotzdem werden wir versuchen, den Haken einmalig immer dann zu setzen, wenn die auswertbaren Bedingungen (Alter des Patienten, Primärer und passender sekundärer ICD-Code, Dauer nach Akutereginis) zutreffen.

Nichtsdestotrotz dürfen Sie auch weiterhin nicht einfach 'blind' Formulare ausfüllen, sondern müssen auf die Hinweise im unteren Bereich achten, und ggf. ein Akurereignis dokumentieren oder manuell den Haken 'besonderer Verordnungsbedarf' setzen.

Comments

Ja. Im Erläuterungstext steht warum (2.ICD-Code gefüllt). Das ist aber kein legitimer Grund. Man kann soviele ICD's auf das Rezept packen wie man möchte. Erst wenn die ICD's matchen, dann besteht eine potenzielle Ausnahme.

Ich denke seitens tomedo besteht etwas Verwirrung was das Heilmittelbudget (Und Dinge die man herausrechnet) angeht, da auch der "potenzielle besondere Verordnungsbedarf" falsch gerechnet wird.

Hier ist die neueste Liste dazu: https://www.kbv.de/media/sp/Diagnoseliste_Heilmittelbedarf_2019.pdf

Das System geht so:

Die dunkelgrünen Kombinationen werden SOFORT herausgerechnet. Das sind praktisch die einzigen echten ausserbudgetären Leistungen.

Die hellgrünen Kombinationen werden NICHT herausgerechnet. Auch nicht mit Cobbs-Winkel oder nach Akutereignis.

Der gesamte Heilmittelverbauch (abzüglich dunkelgrün + Langfristverordnungen die sich Patienten vor Gericht erstritten haben) kommt dann in die erste Prüfungsphase. Erst bei Überschreiten des Budgets + 20% wird die 2. Prüfungsphase eingeleitet. Erst jetzt wird hellgrün herausgerechnet. Sollte der Verbraucht dann immer noch > 20% des Budgets liegen kann ein Regress eingeleitet werden.

Ein Akutereignis einzutragen ist aus o.g. Gründen völlig unnötig. Die Kasse hat keine Patientendaten und kann nur Rezepte prüfen. Daher fängt ein Akutereignis mit dem ersten erstellten Rezept (bzw. mit dem ersten KG-Termin) an. Tomedo kann also ICD-Kombination + Bedinung prüfen und das Rezept dann automatisch herausrechnen.

Tomedo kann auch das Geburtsdatum prüfen. Damit sind die letzten 2 Seiten mit ICD-Codes abgedeckt. Tomedo könnte auch hier die Kosten automatisch herausrechnen.

In Fällen bei denen Skoliosewinkel o.ä. gefragt sind, sollte tatsächlich ein Popup erscheinen.

 

Es sollte also folgendermaßen vorgegangen werden:

Bei jedem Heilmittelrezept sollten im Formularkopf vier Budgetfelder angezeigt werden:

1.) Aktuell bewilligtes Budget. 

2.) Aktuelle Ausgaben abzüglich der Kosten der dunkelgrünen Kombinationen.

3.) Aktuelle Ausgaben abzüglich der Kosten der hellgrünen und dunkelgrünen Kombinationen.

4.) Differenz von 1. und 3.

Bei klaren Kombinationen (Patient über 70, R52.2, CS) sollten die Kosten automatisch und ohne das Setzen von Häkchen auf die jeweilige Kostenstelle gebucht (hellgrün, dunkelgrün)werden. Bei unklaren (Skoliosewinkel) erscheint ein Popup. Alle Anderen werden auf die rote Kostenstelle gebucht.

So könnte man den Überblick über die realen Kosten behalten und gleichzeitig die Arbeit für alle erleichtern.

VG

JM

P.S. Das bisherige System ist zur Vermeidung einer rechtlichen Belangbarkeit in Budgetsachen ausgelegt. Tomedo soll nichts selbst machen. Der User soll alle budgetrelevante Klicks selber machen, dann ist er ja auch selbst verantwortlich....Leider nützt das niemandem. Ich würde lieber irgend etwas unterschreiben (tomedo kann nicht Haftbar gemacht werden etc..) und hätte dann ein System dass mir wirklich hilft.

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Ich nehme hier den Wunsch/Ticket mit, dass im Bugetrechner bei der Berechnung der Kosten nach dunkelgrünen (als langfristigen Heilmittelbedarf markierten Verordnungen) und hellgrünem Kosten (als besonderer Verordnungsbedarf markierte Verordnungen) unterschieden werden soll.

Wie sie an der Geschwindigkeit des Budgtrechners erahnen können ist es nicht ratsam, die Prüfung nach dem Budget und den aktuellen Kosten bei jedem Formularaufruf durchzuführen.

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Es wäre schön, wenn man bei jedem Rezept das Budget im Blick hätte (also das Budget in der Kopfleiste sichtbar wäre) - Ohne den Budgetrechner extra zu bemühen..