FeatureRequest: P4-Prüfung bei HZV-Verträgen

Question

Hallo,

bei der AOK wird im Schein ja nach P4 geprüft und im Prüfmodul auch gemeckert wenn die 56544 nicht abgerechnet wurde.

Könnte dies bitte in Baden-Württemberg auch für die HZV-Verträge: BKK GWQ und TK freigeschaltet werden? - immerhin geht es dabei um 30€ pro Patient...

VG

JM

Answer 1

Die elektronische Fassung der Verträge EK_BW_HZV (beinhaltet die Techniker-Krankenkasse) und BKK_BW_HZV (=GWQ) beinhalten weder eine Liste von P4-Diagnosen noch die Anforderung eine P4-Prüfung durchzuführen. Offenbar wollen die Vertragspartner(Kassen) eine solche Prüfungsmöglichkeit nicht (denn technisch wäre es ja möglich).

Im Details: Für keine Art von P4-Prüfung ist tomedo die konkrete Diagnoseliste bekannt, es läuft alles über das HÄVG-Prüfmodul. Man sendet ein Datum/Quartal, den Vertrag und die Diagnosedaten zum HÄVG-Prüfmodul und bekommt als Antwort die Krankheitsbilder. Diese zeigen wir dann an, zählen diese und machen Plausibilitätsprüfungen gegen die Ziffer 56544. Für die beiden oben genannten Verträge kriegen wir aber vom Prüfmodul keine Krankheitsbilder geliefert, da die Verträge diese Funktion nicht unterstützen.

Wir könnten jetzt zwar:

1.) Die Prüfmodulfunktionalität selber nachbauen und die entsprechenden Diagnoselisten quartalsweise aktualisieren. Das ist aber ziemlich viel Aufwand (geschätzt 20 Entwicklerstunden + quartalsweiser Zusatzaufwand).

2.) Bei  Anfragen an das Prüfmodul für Techniker-Patienten einfach so tun als wären es AOK-Patienten (und somit die AOK-Diagnosen benutzen). Das wird uns aber wahrscheinlich nicht nur unsere HÄVG-Zulassung kosten sondern eventuell auch falsche Ergebnisse liefern, da sich die Diagnoselisten der Kassen eventuell doch geringfügig unterscheiden.

PS: Interessanterweise hat der Vertrag TK_HZV (der nur außerhalb von BaWü gilt) eine P4-Prüfung. Es könnte also sein, dass die TK sehr wohl ein Interesse an der Prüfung hat, sich mit den anderen Vertragspartnern (andere Ersatzkassen) nicht auf ein einheitliches Vorgehen einigen kann. In solche lokalen politischen Entscheidungen habe ich aber leider keinen Einblick.

Answer 2

Danke für die Antwort.

Die Diagnosen sind alle öffentlich einsehbar und ändern sich so schnell auch nicht (also nicht Quartalsweise) - erst bei Neuverhandlung von Verträgen.

Ist eine interne Prüfung ob ICD's auf einer Liste stehen wirklich so aufwändig (20 Entwicklerstunden?) - Falls ja, wäre das für die Zukunft gesehen doch lohnend, da das HZV-Modell sich vergrößert und man so Features anbieten könnte die unabhängig von der Politik sind.

Ich weiss, dass tomedo sich scheut Listen selbst Quartalsweise zu aktualisieren (sieht man an den Heilmittelpreislisten etc.) - aber warum das Ganze dann nicht zum selbst-eintragen gestalten. Im Tausch-Center könnte man solche Prüflisten sogar untereinander teilen.

Im HZV-Prümodul für die Abrechnung gibt es doch gesonderte Routinen zur P4-Prüfung. Könnte man diese nicht nutzen?

Gruss

JM

Comments

Ist eine interne Prüfung ob ICD's auf einer Liste stehen wirklich so aufwändig (20 Entwicklerstunden?) - Falls ja, wäre das für die Zukunft gesehen doch lohnend, da das HZV-Modell sich vergrößert und man so Features anbieten könnte die unabhängig von der Politik sind.

-> ja da ist es, da müssen Sie mir einfach vertrauen. Es muss in Klassendiagramm/Datenbank modelliert, ein Importer/Generator geschrieben werden und die Logik dann am client an den entsprechende Stellen hinzuprogrammiert werden. Zu guter letzt wird es dann noch ein bisschen getestet. 

Inwiefern zukünftig die P4-Diagnosen in mehr Verträgen kommen, oder ob diese ganz abgeschafft werden, weiss ich leider nicht. Ich könnte mir auch gut vorstellen, dass das nicht mehr lange so weitergeht mit den P4-Zuschlägen (in einem anderen Thread hatten Sie ja auch selber schon angemerkt, dass dies im Endeffekt einer Vergütung von Diagnosen gleichkommt, was streng genommen nicht erlaubt ist - und die Kassen dadurch eventuell den Risikostrukturausgleich zu Ihren Gunsten beinflussen).

Ich weiss, dass tomedo sich scheut Listen selbst Quartalsweise zu aktualisieren (sieht man an den Heilmittelpreislisten etc.) - aber warum das Ganze dann nicht zum selbst-eintragen gestalten. Im Tausch-Center könnte man solche Prüflisten sogar untereinander teilen.

-> das macht das ganze initial sogar noch etwas aufwendiger, da man dann eine GUI für das Pflegen der Liste und den Im/Export ins Tauschcenter programmieren müsste. (dafür entfällt für uns dann der quartalsweise Aufwand)

Im HZV-Prümodul für die Abrechnung gibt es doch gesonderte Routinen zur P4-Prüfung. Könnte man diese nicht nutzen?

-> Diesen Einwand verstehe ich nicht. Ich habe oben doch geschreiben, wie das HÄVG-Prüfmodul arbeitet. Diagnosen rein -> Krankheitsbilder raus. Ich sehe nicht wie man das wiederverwenden könnte. Wenn Sie darauf anspielen, dass bestimmte Ziffer in Nachhinein bei der Abrechnung automatisch hinzugesetzt werden, so geschieht dies nicht im Prüfmodul, sondern in den Rechenzentren der Kassen mit ganz eigenen Algorithmen. Wenn Sie darauf anspielen, dass bei der Abrechnung noch mal ein geseondertes P4-Zusammenfassungs-Fenster kommt, dann beruht dieses auf genau der gleichen oben genannten Logik (ist keine Extra Prüfmodul-Routine).

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Inwiefern zukünftig die P4-Diagnosen in mehr Verträgen kommen, oder ob diese ganz abgeschafft werden, weiss ich leider nicht. Ich könnte mir auch gut vorstellen, dass das nicht mehr lange so weitergeht mit den P4-Zuschlägen (in einem anderen Thread hatten Sie ja auch selber schon angemerkt, dass dies im Endeffekt einer Vergütung von Diagnosen gleichkommt, was streng genommen nicht erlaubt ist - und die Kassen dadurch eventuell den Risikostrukturausgleich zu Ihren Gunsten beinflussen

-> Die KV vergütet über die Ziffern 03220 / 03221 ja auch den Mehraufwand bei der Behandlung von Chronikern und macht dies anhand einer Chroniker-Diagnosenliste fest. Daher wird die P4-Vergütung oder eine Lösung mit anderem Namen sicherlich immer weiter bestehen bleiben.

-> Diesen Einwand verstehe ich nicht. Ich habe oben doch geschreiben, wie das HÄVG-Prüfmodul arbeitet. Diagnosen rein -> Krankheitsbilder raus. Ich sehe nicht wie man das wiederverwenden könnte. Wenn Sie darauf anspielen, dass bestimmte Ziffer in Nachhinein bei der Abrechnung automatisch hinzugesetzt werden, so geschieht dies nicht im Prüfmodul, sondern in den Rechenzentren der Kassen mit ganz eigenen Algorithmen. Wenn Sie darauf anspielen, dass bei der Abrechnung noch mal ein geseondertes P4-Zusammenfassungs-Fenster kommt, dann beruht dieses auf genau der gleichen oben genannten Logik (ist keine Extra Prüfmodul-Routine).

-> Der Einwand bezieht sich auf die gesonderte P4-Prüfung die bei der Quartalsabrechnung druchgeführt wird. Mir ist nicht klar ob für diese Endabrechnung eine gesonderte Schnittstelle zur Prüfung von P4-Diagnosen genutzt wird, da z.B. bei der IKK-Classik in der Kartei keine P4-Prüfung mehr gemacht wird aber bei der Quartalsabrechnung ein entsprechendes Fenster aufgeht.

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Ich verstehe das Mauern seitens zollsoft hier nicht. Gerade das HzV-Modul ist im Vergleich zur Konkurrenz bei tomedo richtig teuer, da sollte der Nutzen den Preis rechtfertigen! Bin zwar von den BaWü-Problemen nicht selbst betroffen, aber maximale Unterstützung durch die IT ist aufgrund der Vielzahl der Abrechnungsvarianten auch in Bayern wünschenswert...