Sehr geehrte Frau Milnik
Herzlichen Dank für Ihre Antwort, aber die "Bedienung des Budget- Rechners" ist nicht das Problem, ich nutze ihn ja seit Jahren, das Prooblem ist das der Budget- Rechner nicht mehr richtig berechnet weil das verfahren in Hessen und wohl ein paar anderen Bundesländern umgestellt wurde (s. z.B. auch hier: /d/71874 Zur Veranschaulichung habe ich mal einen KI- Text hierher kopiert. Ich denke der Budgetrechner ist einfach nicht in der Lage das "Durschnittswerverfahren abzubilden", das wäre aber sicher für viele sehr wichtig.
Der wesentliche Unterschied bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung in der KV Hessen liegt darin, ob das individuelle Ausgabenlimit einer Praxis im Vorfeld feststeht (Richtgrößen) oder erst im Nachgang mathematisch ermittelt wird (Durchschnittswertprüfung).
Beide Systeme dienen der Wirtschaftlichkeitskontrolle von Arzneimittelverordnungen, nutzen jedoch völlig unterschiedliche mathematische und vertragliche Grundlagen.
Die Unterschiede im direkten Vergleich
| Merkmal | Richtgrößenprüfung (Kollektiv-Budget) | Durchschnittswertprüfung (Ist-Vergleich) |
|---|
| Berechnungsbasis | Vorab feststehende Euro-Beträge je Behandlungsfall, die jährlich zwischen der KV Hessen und den Krankenkassen vereinbart werden. | Tatsächliche Durchschnittskosten aller Ärzte der gleichen Prüfgruppe im aktuellen Prüfjahr. |
| Kalkulationszeitpunkt | Bekanntgabe im Voraus: Der Arzt kennt sein theoretisches Fallbudget pro Quartal zu Beginn des Jahres. | Berechnung im Nachgang: Die Werte können erst ermittelt werden, wenn alle Abrechnungsdaten des Jahres vorliegen. |
| Berechnungsmethode | Zahl der eigenen Fälle × Richtgröße = individuelles Richtgrößenvolumen der Praxis. | Kosten der Praxis / eigene Fälle im Vergleich zu Kosten der Fachgruppe / Gesamtfälle (jeweils gewichtet nach Versichertengruppen). |
| Prüfschwellen | Ein Verfahren droht meist ab einer Überschreitung von mehr als 15 %(Beratung) bzw. mehr als 25 %(Erstattung/Regress). | Die Prüfungsstelle Hessen prüft Praxen, die einen definierten Prozentsatz (z. B. 45 % bzw. politisch diskutiert 30 %) über dem Fachgruppendurchschnitt liegen. |
Die Systeme im Detail
1. Das Medikamentenbudget nach Richtgrößen
Dieses System fungiert wie ein festes Budget-Soll. Die Arzneimittelvereinbarung der KV Hessen definiert feste Euro-Beträge pro Patient und Quartal – getrennt nach Arztgruppen und Versichertenstatus (z. B. Mitglieder, Rentner). [1, 2]
2. Das Medikamentenbudget nach Durchschnittswerten
Die Durchschnittswertprüfung greift vor allem dann, wenn für bestimmte Fachgruppen keine spezifischen Richtgrößen vereinbart wurden oder ein systemübergreifender Wirtschaftlichkeitsabgleich stattfindet.
