Kurzfassung / Abstract
Angesichts zunehmend automatisierter Prüfungen und Regressverfahren durch Krankenkassen geraten Arztpraxen technisch ins Hintertreffen. Die Vielzahl komplexer Richtlinien, Diagnosen‑Erfordernisse und Verordnungseinschränkungen ist im Praxisalltag kaum vollständig überblickbar. Eine KI‑gestützte Prüfung in tomedo könnte frühzeitig auf regressrelevante Verordnungen, fehlende Diagnosen, unvollständige Dokumentation oder medizinische Risiken hinweisen.
Darüber hinaus könnte KI perspektivisch auch medizinische Sicherheitsaspekte unterstützen, etwa durch Hinweise auf notwendige Dosisanpassungen bei eingeschränkter Nierenfunktion.
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Liebe Entwicklerinnen und Entwickler,
wir erleben in den Arztpraxen zunehmend eine deutliche Zunahme an automatisierten Prüfungen und Regressverfahren, die von Krankenkassen und Prüfinstanzen angestoßen werden. Mit dem Einsatz von künstlicher Intelligenz auf Seiten der Kostenträger verschärft sich diese Entwicklung spürbar.
Im Praxisalltag ist es bei der Vielzahl an Patientinnen und Patienten sowie der Menge an Verordnungen kaum möglich, sämtliche Richtlinien, Anlagen, Diagnosen‑Erfordernisse und Verordnungseinschränkungen vollständig zu überblicken. Klassische Beispiele sind:
- zu häufig verordnete Medikamente
- fehlende oder unzureichende Diagnosen
- komplexe Richtlinienvorgaben, die manuell kaum prüfbar sind
- unüberschaubare Anlagen und Detailregelungen
- medizinische Kontraindikationen, die im Alltag leicht übersehen werden
Die bestehenden Prüfläufe im PVS reichen angesichts der Komplexität oft nicht aus, um diese Risiken zuverlässig zu erkennen.
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Beispiel aus der Praxis: Entresto‑Verordnungen und Regressrisiken
Ein konkretes Beispiel, das bereits mehrfach zu Regress geführt hat, ist Entresto.
Dieses Medikament ist ausschließlich bei Herzinsuffizienz mit reduzierter Ejektionsfraktion (HFrEF) ordnungsgemäß verordnungsfähig. Zusätzlich wird erwartet, dass — sofern verträglich — eine möglichst hohe Dosistitration erfolgt.
Aus dem Kollegenkreis sind Regressfälle bekannt, wenn:
- die EF nicht eindeutig dokumentiert war
- die EF nicht im Bereich der reduzierten Pumpfunktion lag
- die Dosis nicht leitliniengerecht titriert wurde
- die Dokumentation zur Therapieentscheidung unvollständig war
Solche Fälle zeigen, wie schnell man im Praxisalltag in eine Regressfalle geraten kann, obwohl die medizinische Entscheidung korrekt war. Eine KI‑gestützte Prüfung könnte hier frühzeitig auf fehlende Diagnosen, unvollständige Dokumentation oder nicht leitliniengerechte Dosierungen hinweisen.
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Daher möchte ich folgenden Funktionswunsch anregen:
Eine KI‑basierte Prüfung regressrelevanter und medizinisch kritischer Verordnungen direkt in tomedo.
Die Idee wäre, dass eine KI im Hintergrund:
- Verordnungen auf potenzielle Regressrisiken prüft
- auf fehlende Diagnosen oder Richtlinienverstöße hinweist
- Kontraindikationen erkennt und entsprechende Warnungen ausgibt
- auffällige oder unvollständige Dokumentationen markiert
- praxisrelevante Hinweise gibt, bevor ein Rezept oder eine Verordnung final erstellt wird
Selbstverständlich wäre dies keine verbindliche Entscheidungshilfe, sondern ein unterstützendes Werkzeug – ähnlich wie ein intelligenter „zweiter Blick“, der uns vor vermeidbaren Fehlern schützt.
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Weitere Perspektive: Medizinische Optimierung durch KI (z. B. Dosisanpassungen bei Niereninsuffizienz)
Neben wirtschaftlichen Fragestellungen könnte KI auch medizinische Sicherheitsaspekte unterstützen.
Ein Beispiel ist die korrekte Dosisanpassung bei eingeschränkter Nierenfunktion. Trotz vorhandener Laborwerte (z. B. eGFR) wird dies im hektischen Alltag immer wieder übersehen. Viele Medikamente erfordern bei fallender Nierenfunktion eine Anpassung oder sind kontraindiziert. Eine KI‑gestützte Warnung könnte hier die Patientensicherheit deutlich erhöhen.
Viele Grüße von der Ostsee
Philipp Köntges
