Hallo Herr Mildenberger,
Vielen Dank für die ausführliche Rückmeldung. Ich habe den Punkt nochmal anhand der KBV-Seite und des Beschlusses geprüft. Die Trennung, die Sie zwischen dem Ausschluss der H-Pauschale (GOP 03100) und der Voraussetzung der Q-Pauschale (GOP 03220) ziehen, kann ich anhand der Quellen allerdings so nicht nachvollziehen — die KBV-Seite nennt die Voraussetzung an zwei Stellen, in unterschiedlicher Schärfe.
Der Infokasten „Auf einen Blick" verkürzt sie zu „keine weiteren chronischen Erkrankungen". Im Abschnitt „Wann ist die Versorgungspauschale nicht berechnungsfähig?" steht sie vollständig:
„... die unter mehr als einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung leiden, die einer hausärztlichen Behandlung bedarf."
Das entspricht der zweiten Bestimmung zum Abschnitt 3.2.1.1 EBM (Beschluss des Bewertungsausschusses vom 11.03.2026, Seite 2):
„Bei Patienten mit mehr als einer lang andauernden, lebensverändernden chronischen Erkrankung, die einer hausärztlichen Behandlung bedarf, ist die Gebührenordnungsposition 03100 nicht berechnungsfähig."
„Lebensverändernd" ist im Ausschluss der H-Pauschale also gefordert — es sind dieselben Merkmale „lang andauernd" und „lebensverändernd", die auch die Grundvoraussetzung der Q-Pauschale nennt („Vorliegen mindestens einer lang andauernden, lebensverändernden Erkrankung", Beschluss Seite 22). Der Ausschluss ist damit nicht weiter gefasst als die Voraussetzung der Q-Pauschale. Die von Ihnen beschriebene Konstellation — eine Erkrankung, die für den Ausschluss der H-Pauschale genügt, für die Q-Pauschale aber nicht zählt — lässt sich nach dem Beschluss deshalb nicht bilden: Was die H-Pauschale ausschließt, erfüllt zugleich das Diagnose-Kriterium der Q-Pauschale.
Genau darum verwenden wir für beide Pauschalen dieselbe Diagnosedefinition — und sie ist konfigurierbar, weil die KBV die Entscheidung „lebensverändernd" ausdrücklich dem behandelnden Arzt zuweist. Unter Einstellungen > Praxis > Schein/Rechnung, Abschnitt „Chroniker-Bestimmung", finden Sie dafür die Einschluss-Liste, die Ausschluss-Liste und die Option „Nur Dauerdiagnosen berücksichtigen" (letztere ab v1.169.0.20, standardmäßig aktiv). Ohne konfigurierte Listen zählt also jede gesicherte Dauerdiagnose.
Gezählt wird dabei ausschließlich in dieser Ausschlussprüfung. Für die H-Pauschale prüfen wir davor die gesicherte Diagnose aus dem Katalog des Beschlusses, die Ein-Wirkstoff-Regel samt der Ausnahme für verfügbare Kombinationspräparate, das Altersband 18 bis 74 Jahre, die Kontakthistorie über vier Quartale sowie den Halbjahres-Rhythmus mit den Wiederholungsregeln.
Zu Ihrem Fall: Die BPH ist als gesicherte Dauerdiagnose kodiert, steht auf dem Schein, und ein Chroniker-Status ist beim Patienten nicht gesetzt. Damit bleibt als wahrscheinliche Erklärung Ihre Diagnose-Liste: Steht der Code N40 in Ihrer Einschluss-Liste? Pflegen Sie eine Einschluss-Liste, zählen ausschließlich die dort genannten Codes — eine nicht gelistete BPH bleibt dann außer Betracht. Umgekehrt würde ein passendes Muster in der Ausschluss-Liste sie ebenfalls herausnehmen. Nützlich wäre zusätzlich Ihre tomedo-Version. Falls sich das Verhalten damit nicht erklärt, sehe ich mir das gerne genauer per TeamViewer an.
Wir arbeiten damit mit derselben Quelle wie Sie — deshalb würden wir gern genauer verstehen, wo unsere Lesart auseinandergeht. Wenn Sie den Abschnitt anders verstehen, erläutern Sie uns bitte, wie: Wir prüfen das dann gerne und passen die Bestimmung an, wenn sich daraus etwas anderes ergibt.
Viele Grüße,
Thomas Bott
