Guten Abend Herr Stößel, hallo zusammen,
vielen Dank für Ihre Nachfragen zum aktuellen Umsetzungsstatus. Das Konzept für die neue Versorgungspauschale haben wir im engen Austausch mit einigen Praxen ausgearbeitet und entsprechend erweitert.
Zusätzlich konnten wir den neuen EBM-Katalog für Q3 hinsichtlich der neuen Versorgungspauschale bereits prüfen: Die neuen Ziffern, Regelungen sowie Ausschlüsse sind im elektronischen Katalog der KVn verfügbar und werden Ihnen pünktlich mit dem kommenden Quartalsupdate bereitgestellt.
Parallel dazu läuft die Erweiterung für die automatische Kriterienprüfung mit höchster Priorität in der Entwicklung. Diese stellt fest, ob sich der Patient für die neue Versorgungspauschale (Halbjahrespauschale) qualifiziert oder ob er weiterhin über die bekannte Quartalspauschale abgerechnet werden sollte. Die entsprechende Rückmeldung im System erfolgt dann über Hinweise und Warnungen. Sobald ich Ihnen hier die konkrete Versionsnummer nennen kann, gebe ich Ihnen gern ein Update.
Ihr Feedback zur Medikationsprüfung
An dieser Stelle würden wir gern noch detailliertes Feedback zu einem der neuen Kriterien, der kontinuierlichen Medikation, einholen, welche wir über den Medikamentenplan abprüfen möchten.
Hintergrund für unsere Rückfragen sind die Vorgaben der KBV: Die GOP 03100 ist nicht berechnungsfähig, wenn Patienten „kontinuierlich mehr als ein [...] verschreibungspflichtiges Arzneimittel zu Lasten der Krankenkassen“ zur Behandlung dieser chronischen Erkrankung erhalten. Eine Ausnahme gilt, wenn zwei Monopräparate verordnet werden, sofern eine entsprechende Fixkombination am Markt verfügbar ist.
Um diese Logik für Sie komfortabel zu automatisieren, bitten wir um Ihr Feedback zu folgenden Detailfragen:
1. Definition von „kontinuierlich“ & Neueinstellungen: Wie soll das System „kontinuierlich“ interpretieren? Sollen wir das rein über einen zeitlichen Faktor prüfen (z. B. Verordnungen über einen bestimmten Quartalszeitraum) oder ist für Sie die aktivierte Checkbox „Dauermedikation“ im System der verlässlichere Indikator? Ab wann gilt ein neu hinzugekommenes, weiteres Medikament für Sie als kontinuierlich verordnet
2. ATC-Code-Logik & Fokus auf die Indikation: Da sich die KBV-Arzneimittelregeln ausschließlich auf die Behandlung der einen vorliegenden chronischen Erkrankung beziehen, ziehen wir für die Prüfung auch nur die spezifischen ATC-Codes heran:
Schilddrüsenerkrankungen [H03AA]
Fettstoffwechselstörungen [C10]
Essentielle Hypertonie [C02, C03, C07, C08, C09]
Idiopathische Gicht [M04A]
Das System prüft dabei innerhalb des dokumentierten ICD-10-Clusters auf Monopräparate sowie auf die Kombinationsregel. Alle anderen Verordnungen außerhalb dieser spezifischen Cluster würden wir für die Prüfung des Medikationskriteriums ausklammern.
Lassen Sie uns gern wissen, ob wir das Kriterium damit vollständig abdecken oder ob die Systemlogik bzw. Liste der ATC-Codes an dieser Stelle noch erweitert werden sollte und/oder beispielsweise auch eine manuelle Erweiterung z.B. über Einschluss- und Ausschlusslisten gewünscht ist.
3. Erstattungsfähigkeit & Ergänzungen: Reicht Ihnen bei der Überprüfung die reine Erstattungsfähigkeit oder gibt es hier weitere Kriterien?
Ihre Rückmeldungen fließen direkt in die finale Umsetzung ein.
Wir freuen uns auf Ihren Input hier im Thread. Vielen Dank!
