{
"type": "text",
"name": "RhythmusDauer",
"title": "Seit wann bestehen diese Beschwerden?",
"shortTitle": "RhythmusDauer"
},
{
"type": "text",
"name": "RhythmusAttackeDauer",
"title": "Wie lange dauert eine Episode typischerweise?",
"shortTitle": "RhythmusAttackeDauer"
},
{
"type": "comment",
"name": "RhythmusBeschreibung",
"title": "Bitte schildern Sie die Beschwerden in eigenen Worten.",
"shortTitle": "RhythmusBeschreibung"
}
]
},
{
"name": "SeiteLuftnot",
"visibleIf": "{BeschwerdeKategorie} contains 'Luftnot'",
"title": "Luftnot / Atemnot",
"elements": [
{
"type": "tagbox",
"name": "LuftnotAusloeser",
"title": "Wann tritt die Luftnot auf?",
"choices": [
"bei leichter Belastung",
"bei mittlerer Belastung",
"bei starker Belastung",
"in Ruhe",
"nachts / im Liegen",
"beim Hinlegen",
"plötzlich"
],
"shortTitle": "LuftnotAusloeser"
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "LuftnotOrthopnoe",
"title": "Müssen Sie zum Schlafen mit erhöhtem Oberkörper liegen (mehr als ein Kissen)?",
"choices": [
"ja",
"nein"
],
"shortTitle": "LuftnotOrthopnoe"
},
{
"type": "text",
"name": "LuftnotBelastungsgrenze",
"title": "Wie weit kommen Sie zu Fuß, bevor Luftnot auftritt? (z. B. Treppe, Meter)",
"shortTitle": "LuftnotBelastungsgrenze"
},
{
"type": "text",
"name": "LuftnotDauer",
"title": "Seit wann bestehen die Beschwerden?",
"shortTitle": "LuftnotDauer"
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "LuftnotZunahme",
"title": "Hat die Luftnot in letzter Zeit zugenommen?",
"choices": [
"ja",
"nein",
"gleichbleibend"
],
"shortTitle": "LuftnotZunahme"
},
{
"type": "comment",
"name": "LuftnotBeschreibung",
"title": "Bitte beschreiben Sie die Beschwerden in eigenen Worten.",
"shortTitle": "LuftnotBeschreibung"
}
]
},
{
"name": "SeiteSchwindel",
"visibleIf": "{BeschwerdeKategorie} contains 'Schwindel'",
"title": "Schwindel / Ohnmacht",
"elements": [
{
"type": "tagbox",
"name": "SchwindelArt",
"title": "Wie äußert sich der Schwindel?",
"choices": [
"Drehschwindel",
"Schwankschwindel",
"Schwarzwerden vor den Augen",
"Benommenheit",
"kurzzeitiger Bewusstseinsverlust (Ohnmacht)"
],
"shortTitle": "SchwindelArt"
},
{
"type": "tagbox",
"name": "SchwindelAusloeser",
"title": "Wann tritt der Schwindel auf?",
"choices": [
"beim Aufstehen",
"bei Belastung",
"in Ruhe",
"bei Kopfbewegungen",
"spontan",
"nach Medikamenteneinnahme"
],
"shortTitle": "SchwindelAusloeser"
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "SchwindelSynkope",
"title": "Haben Sie schon einmal das Bewusstsein verloren?",
"choices": [
"ja",
"nein"
],
"shortTitle": "SchwindelSynkope"
},
{
"type": "comment",
"name": "SchwindelSynkopeHergang",
"visibleIf": "{SchwindelSynkope} = 'ja'",
"title": "Bitte schildern Sie den Hergang (Warnzeichen, Dauer, Situation).",
"shortTitle": "SchwindelSynkopeHergang"
},
{
"type": "text",
"name": "SchwindelDauer",
"title": "Seit wann bestehen die Beschwerden?",
"shortTitle": "SchwindelDauer"
},
{
"type": "comment",
"name": "SchwindelBeschreibung",
"title": "Bitte beschreiben Sie den Schwindel in eigenen Worten.",
"shortTitle": "SchwindelBeschreibung"
}
]
},
{
"name": "SeiteOedeme",
"visibleIf": "{BeschwerdeKategorie} contains 'Oedeme'",
"title": "Wassereinlagerungen / Ödeme",
"elements": [
{
"type": "tagbox",
"name": "OedemLokalisation",
"title": "Wo befinden sich die Schwellungen?",
"choices": [
"Unterschenkel",
"Knöchel / Füße",
"Oberschenkel",
"Bauch",
"Gesicht",
"beidseitig",
"einseitig"
],
"shortTitle": "OedemLokalisation"
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "OedemTageszeitlich",
"title": "Sind die Schwellungen abends stärker als morgens?",
"choices": [
"ja",
"nein",
"gleichbleibend"
],
"shortTitle": "OedemTageszeitlich"
},
{
"type": "text",
"name": "OedemGewichtszunahme",
"title": "Haben Sie in letzter Zeit an Gewicht zugenommen? Wenn ja, wie viel in welchem Zeitraum?",
"shortTitle": "OedemGewichtszunahme"
},
{
"type": "text",
"name": "OedemDauer",
"title": "Seit wann bestehen die Schwellungen?",
"shortTitle": "OedemDauer"
},
{
"type": "comment",
"name": "OedemBeschreibung",
"title": "Bitte beschreiben Sie die Schwellungen in eigenen Worten.",
"shortTitle": "OedemBeschreibung"
}
]
},
{
"name": "SeiteBlutdruck",
"visibleIf": "{BeschwerdeKategorie} contains 'Blutdruck'",
"title": "Blutdruckprobleme",
"elements": [
{
"type": "radiogroup",
"name": "BlutdruckRichtung",
"title": "Welches Problem besteht?",
"choices": [
"zu hoher Blutdruck (Hypertonie)",
"zu niedriger Blutdruck (Hypotonie)",
"stark schwankender Blutdruck",
"unklar / weiß ich nicht"
],
"shortTitle": "BlutdruckRichtung"
},
{
"type": "text",
"name": "BlutdruckMesswerte",
"title": "Welche Blutdruckwerte haben Sie zuhause gemessen? (z. B. 160/95 mmHg)",
"shortTitle": "BlutdruckMesswerte"
},
{
"type": "radiogroup",
"name": "BlutdruckSelbstmessung",
"title": "Führen Sie ein Blutdrucktagebuch / regelmäßige Selbstmessung durch?",
"choices": [
"ja",
"nein"
],
"shortTitle": "BlutdruckSelbstmessung"
},
{
"type": "tagbox",
"name": "BlutdruckSymptome",
"title": "Welche Beschwerden treten im Zusammenhang mit dem Blutdruck auf?",
"choices": [
"Kopfschmerzen",
"Schwindel",
"Sehstörungen",
"Übelkeit",
"Nasenbluten",
"Ohrensausen",
"keine Beschwerden"
],
"shortTitle": "BlutdruckSymptome"
},
{
"type": "text",
"name": "BlutdruckDauer",
"title": "Seit wann sind die Blutdruckwerte verändert?",
"shortTitle": "BlutdruckDauer"
},
{
"type": "comment",
"name": "BlutdruckBeschreibung",
"title": "Weitere Angaben zum Blutdruck:",
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}
]
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{
"name": "SeiteErschoepfung",
"visibleIf": "{BeschwerdeKategorie} contains 'Erschoepfung'",
"title": "Erschöpfung / Leistungsminderung",
"elements": [
{
"type": "text",
"name": "ErschoepfungAusmass",
"title": "Wie äußert sich die Leistungsminderung? (z. B. frühere Belastungsgrenze, Alltag eingeschränkt)",
"shortTitle": "ErschoepfungAusmass"
},
{
"type": "text",
"name": "ErschoepfungDauer",
"title": "Seit wann besteht die Erschöpfung / Leistungsminderung?",
"shortTitle": "ErschoepfungDauer"
},